척추 외상의 단순 X-ray 진단

[조영훈]

척추 외상의 단순 X-ray 진단

1. 표준 경추 방사선 검사법에 대해 기술하시오.

 표준 경추 방사선 진단은 전후(ap), 측면(lateral), 개구 치상돌기 영상(open-mouth odontoid view)이 포함된다. 경우에 따라서는 양측 사선 영상(bilateral oblique view)이 신경공과 후관절을 평가하기 위해 포함될 수 있다. 외상에서 CT(전산화단층촬영)는 급성 이상을 판별하는 데 높은 민감도를 가지고 있기 때문에 선호되는 선택 방식이다.

2. 측면 경추 사진을 판독하는 방법에 대해 기술하시오.

•  추체를 센다. 7개의 경추 추체 모두와 C7-T1이 보여야 한다. 만약 그렇지 않을 경우에는 수영자세 영상(swimmer's view)이나 CT를 찍을 수 있다.

•  추체 전방 연부 조직의 두께를 평가한다. C1-C3는 5mm 미만, C4-C7의 연부 조직 두께는 20mm를 넘지 않아야 한다. (참고로 C3 전방에서 연부 조직의 두께가 5mm 이상일 때는 경추손상에 의한 혈종이나 부종으로 인하여 정밀검사 필요)

△ Prevertebral soft tissue의 폭 (이미지 출처 : http://congguksu.blog.me/220169171549)

•  4개의 평행선 배열을 평가한다. 전방에서 후방으로 이 선들은 추체 전방선, 추체 후방선, 극돌가지선, 극돌기 후방선이다. (그림 37-1)

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△ 그림 37-1. 정상적인 경추 측면 영상. 경추와 C7-T1까지 보이고 있다. 

정렬을 평가하는데 유용한 4개의 평행선이 그려져 있다.

A는 추체 전방 라인, B는 추체 후방 라인, C는 극돌가지 라인, D는 극돌기 후방 라인

•  환축추 간격을 검사한다. 즉, C1 전방 아치의 후면과 C2 치상돌기의 전면 사이의 거리를 검사한다. 이 공간은 성인에 있어서는 3mm를 넘지 않으며, 아동에 있어서는 5mm를 넘지 않는다. 이 간격은 성인에 있어서 일정한 굴곡과 신전을 유지시킨다. 이 공간의 넓어짐은 환추 횡인대 파열을 암시한다. (이를 초과하면 atlantoaxial subluxation이나 Jefferson fracture 등을 의심해야 한다.)

△ Atlanto-Dental interval (이미지 출처 : http://congguksu.blog.me/220169171549)

• 추간판 공간의 넓어짐 또는 좁아짐을 비교한다.

키 포인트 : 경추 방사선 해석 방법

1. 추체를 센다.
2. 추체전방 연부 조직을 평가한다.
3. 정렬을 평가한다.
4. 환추 간격을 평가한다.
5. 추간판 공간의 넓어짐이나 좁아짐을 비교한다.

3. 수영자세 영상(Swimmer's view)란 무엇인가?

 수영자세 영상(Swimmer's view)은 하부 경추 추체의 측면 영상이 보이지 않을 때 촬영한다. 이는 대개 환자의 협조가 불가능하거나 큰 견갑대로 모호한 영상으로 보이기 때문이다. 이 영상은 앙와위에서 한 쪽 팔은 머리 위로 넘기고 다른 쪽 팔은 아래로 내린 자세를 취하여 얻어진다. 

△ Swimmer's View (이미지 출처 : http://sagoyes.blog.me/60114300841)

4. 제퍼슨 골절(Jefferson fracture)에 대해 기술하고 그 손상기전에 대해 말하시오.

 제퍼슨 골절(Jefferson fracture)은 측면부위의 전위와 횡인대의 파열이 동반된 C1 고리와 연관된 파열 골절을 말한다. 이 골절은 축추 부하 손상(axial load injuries)과 관련이 있다.

△ Jefferson fracture

(이미지 출처: https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cspine/thefinalquizanswers.html)

5. 치상돌기 골절(Odontoid process fractures)의 세 가지 유형에 대해 기술하시오.

•  제 1유형(Type Ⅰ)은 치상돌기의 상부 끝의 골절을 말한다. 이것은 극히 드물며, 몇몇의 전문가는 발생 존재에 대해서도 의문을 제기한다.
•  제 2유형(Type Ⅱ)은 가장 흔한 유형으로, 치상돌기 기저부 골절을 말한다. 다른 두 유형과는 대조적으로, 이 골절은 역학적으로 불안정한 것으로 간주된다.
•  제 3유형(Type Ⅲ)은 C2 추체의 골절을 말한다.

△ Odontoid Fracture의 세 유형 (이미지 출처 : http://boneandspine.com/dens-odontoid-fractures/)

6. 치상돌기 분리증(Os odontoideum)이란 무엇인가?

 치상돌기 분리증(Os odontoideum)은 C2의 추체로부터 치상돌기가 분리된 것을 말한다. 매끈하고 얇은 피질을 가진 국한된 소골(ossicle) 형태로 나타나며, 방사선 투과성 틈에 의해 인접한 치상돌기로부터 분리되어 있는 것이 보인다. 이것은 원래 치상돌기를 유지하는 이차 골화 중심의 융합실패를 나타내는 것으로 생각되어졌다. 이러한 선천적인 기형이 현재는 영구 소골 종말(persistent ossiculum terminale)로 알려져 있고, 치상돌기 끝에서 작은 소골 형태를 보인다. 현재 대부분의 전문가들은 치상돌기 분리증이 외상 후 이상이라는 견해를 갖는데 동의한다. 그럼에도, 이 치상돌기 분리증은 경화성 외피의 발생과 축추의 전방 가치의 비대에 의한 급성 치상돌기 골절과 구분될 수 있다. 치상돌기 분리증은 환추축추 불안정성을 야기시킬 수 있다. 몇몇의 연구는 다운증후군을 가진 환자에게 증가된 빈도를 나타낸다.

△ Os odontoideum (이미지 출처 : http://jbjs.org/content/90/2/337)

7. 교수형 골절(Hangman's fracture)이란 무엇인가?

 교수형 골절(Hangman's fracture)은 오토바이 사고에서 턱이 운전대 계기판에 부딪혔을 때 나타날 수 있다. 이는 과도한신전 손상을 동반한 관절간부의 양측성 골절에 해당한다. 이러한 골절의 형태는 방사선 사진상으로 감지하기 힘들 수도 있고, 간과하기 쉽다. (그림 37-2)

△ 37-2. 교수형 골절의 측면 방사선 사진. 극돌가지 라인의 손상에 주목. (화살표)

8. 굴곡 눈물방울 골절(Flexion teardrop fracture)이란 무엇인가? 예후 소견은 어떠한가?

 굴곡 눈물방울 골절(Flexion teardrop fracture)은 경추의 심한 과도한 굴곡 손상으로 인해 발생한 골절로, 추체의 전방 압박 골절과 후방인대파열이 나타난다. 해당 레벨에서 척수의 심한 후만 경사 때문에, 전방 경추 척수 증후군이 대개 동반된다. 조각 요소는 관련 추체의 전하방 모서리에서의 파편 형태로 보인다. (그림 37-3) 굴곡 눈물방울 골절(조각골절)은 가장 중증이고 불안정한 척추 골절에 해당한다. 1956년에 슈나이더(Schneider)는 이 골절을 '눈물방울' 골절-탈구('teardrop' fracture-dislocation)로 기술하였는데, 그가 이 손상의 심각성에 대해 전달하기 위해 환자에게 눈물로 기억하도록 했기 때문이다.

△ 37-3. 굴곡 눈물방울 골절. C5 후만 병소가 동반된 추체의 후방 전위와 조각골절 파편 (화살표)

9. Clay shoveler's 골절이란 무엇인가?

 Clay shoveler's 골절은 극돌기 골절로, 종종 하부 경추에서 보인다. (그림 37-4) 1930년대에 수많은 사람들이 호주에서 점토를 삽질하는 일(clay shoveler)을 직업으로 삼았다. 이러한 손상은 그 사람들이 점토를 가득퍼서 나르는 일을 할 때 과굴곡의 결과로 발생한다. 현재는 이러한 골절이 미식축구와 역도 중에 잘 일어난다.

△ 37-4. Clay shoveler's fracture. C7의 후방 극돌기의 미세한 전위 골절 (화살표)

10. 편측 후관절 탈구와 양측 후관절 탈구의 차이점은 무엇인가?

 편측 후관절 탈구(Unilateral interfacetal dislocation)는 편측 잠긴 후관절 손상(unilateral locked facet injury)으로도 알려져 있는데, 경추의 회전 손상으로 인해, 후방인대파열이 동반된 편측 후관절 탈구를 말한다. 양측 후관절 탈구(Bilateral interfacetal dislocation)는 양측 잠긴 후관절 손상(bilateral locked facet injury)으로도 알려져 있는데, 극도의 과굴곡으로 인해, 양쪽 후관절의 전방탈구를 말한다. 이러한 심각한 손상은 일반적으로 척수손상이 동반된다.

△ Unilateral facet dislocation

△ Bilateral facet dislocation

11. 햄버거 징후(Hamburger sign)란 무엇인가?

 햄버거 징후(Hamburger sign)는 CT상 축추(axial)의 관절면이 열려있는 탈구된 후관절 모양이 나타나는 것이다. 해당 레벨의 위쪽 후관절 아래로 햄버거의 위층 빵을 구성하고, 후관절 그 자체가 고기 패티를 구성하며, 해당 레벨의 아래쪽 후관절 위로 아래층 빵을 구성한다. 후관절 탈구가 있을 때, 이러한 햄버거 징후의 결손이 있게 되고, 그곳에 위층 빵 없이 고기 패티가 노출된다. 이는 또한 노출된 후관절 징후(naked facet sign)으로 알려져 있다.

△ Hamburger Sign

(이미지 출처 : http://www.learningradiology.com/radsigns/radsignspages/H-radsigns.htm)

△ Hamburger Sign

(이미지 출처 : http://www.learningradiology.com/radsigns/radsignspages/R-radsigns.htm)

△ Hamburger Sign

(이미지 출처 : http://www.auntminnie.com/index.aspx?sec=ser&sub=def&pag=dis&ItemID=109946)

12. 압박 골절(Compression fracture)과 파열 골절(Burst fracture)의 차이점은 무엇인가?

 압박 골절(Compression fracture)은 전방 굴곡에 의해 발생한다. 발생한 추체의 전방 쐐기 모양의 변형이 관찰되며 중간 추체 기둥은 온전한 상태로 남아 있다. 단지 전방 추체 기둥에만 발생되기 때문에, 이 골절은 대개 안정적이다. 파열 골절(Burst fracture)은 축부하 손상(axial loading injuries)에 의해 발생한다. 골절 라인은 추체의 전방과 후방 피질까지 확대된다. 골절 파편의 후방 전위 척수 손상을 일으킬 수 있으며 이러한 골절은 불안정한 것으로 간주된다.

13. 찬스 골절(Chance fracture)은 무엇인가?

 추체 또는 추간판 공간 또는 둘 다와 관련된 전방에서부터 연장된 후방 요소들의 수평적 분열이 관찰된다. 이것은 종종 후방 인대 다발의 파열이 동반된다. 급성 과굴곡으로 인해 발생하므로 좌석 벨트 골절이라고도 불린다. 이러한 골절의 존재는 중요한 복강내 손상의 존재를 임상의사들에게 알려주기도 한다.

△ Chance Fracture (이미지 출처 : http://blog.naver.com/ydpjaseng/60195511003)

14. 스카티 독(Scotty dog)이란 무엇인가?

 요추의 사위상(oblique view)에서 강아지와 닮은 윤곽이 보이는 것이다. 강아지의 각 부위에 해당하는 것은 다음과 같다. 횡돌기는 코를 구성하고, 척추경(pedicle)은 눈을, 상부 후관절은 귀를, 관절간부는 목을, 하부 후관절은 앞다리를, 추궁(lamina)은 몸통을, 대측 상부 후관절은 꼬리를, 대측 하부 후관절은 보이지 않는 다리를 구성한다. (그림 37-5)

△ Scooty dog 해당 부위 (https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/ext/5lumbar/23.html)

 

△ 그림 37-5. Scotty dog. B 그림은 Scotty dog의 목에 해당하는 관절간부 골절 사진

15. 척추분리증(Spondylolysis)이란 무엇인가?

 척추분리증(Spondylolysis)은 관절간부의 결함 또는 골절을 말한다. Scotty dog 영상에서, 목걸이와 유사하게 목에서 방사선 투과 띠의 형태로 보인다. L5에서 가장 흔하게 볼 수 있다.

16. 척추전위증(spondylolisthesis)과 단계를 나누는 방법에 대해 기술하시오.

 척추분리증(Spondylolysis)이 양 관절간부와 관련이 있을 때, 척추전위증(spondylolisthesis)이라 불리는 환경에 흔히 조성된다. 이는 하부의 인접한 추체에 대하여 해당 추체의 전방 움직임을 말한다. 단계는 전방전위의 정도에 근거하여 1단계~4단계로 나눌 수 있다. 만약 추체의 전후면에서 전방으로 25% 미만의 전위시 1단계로 간주한다. 25%~50%는 2단계, 50%~75%는 3단계, 75% 이상은 4단계로 나눠진다. 병인은 파제트 병(Paget disease)이나 골형성 부전증(osteogenesis imperfecta)과 같은 선천성이나 외상, 퇴행화 또는 병리적인 것이다.

※ 참고 문헌

 1. J. H. Harris, W. H. Harris. The Radiology of Emergency Medicine. Lippincott William & Wilkins. Philadelphia. 2000.

 2. T. B. Hunter, L.F. Peltier, P. J. Lund. Radiologic history exhibit: musculoskeletal eponyms: who are those guys? Radiographics 20 (200) 819-836.

 3. R. J. Schultz. The Language of Fractures. second ed. WIlliams & Wikins. Baltimore. 1990.