비외상성 척추 단순 방사선 촬영과 퇴행성 질환

[조영훈]

비외상성 척추 단순 방사선 촬영과 퇴행성 질환

9. 퇴행성 디스크 질환의 방사선학적 징후에 대해 열거하시오.

• 디스크 공간이 좁아짐 (Disc space narrowing)
• 골극 형성 (Osteophyte formation)
• 종판 경화 (End-plate sclerosis)
• 쉬모를 결절 (Schmorl nodes)
• 진공 디스크 현상 (Vaccum disc phenomenon)
• 후관절 골관절염 (Facet osteoarthritis)
• 신경공 협소화 (Neural foraminal narrowing)
• 경추에서의 구상관절 비대 (Uncovertebral joint hypertrophy in the cervical spine)

10. 쉬모를 결절(Schmorl node)이란 무엇인가?

 쉬모를 결절(Schmorl node)은 척추 종판을 뚫고 추간판 디스크 물질이 탈출된 것으로, X-ray와 CT상에서는 주위의 경화된 종판이 투명하게 나타나며, MRI상에서는 주변의 부종으로 보일 가능성이 있다. (그림 38-5)

△ 그림 38-5. 요추의 측면 방사선 사진으로 다수의 퇴행성 종판 쉬모를 결절을 보여준다. (화살표)

11. 퇴행성 디스크 질환 영상을 얻는 가장 좋은 방법은 무엇인가?

 MRI가 현재 퇴행성 디스크 질환과 이와 관련된 척추관과 신경공 영상을 얻는데 중요한 해부학적 정확성을 위해 선택되는 방식에 해당한다.

12. 척추 종판의 모딕 변화(Modic change)란 무엇인가?

 요추에 있어서 퇴행성 디스크 질환과 관련된 척추 종판에 인접한 골수의 형태를 판별하는 MRI 영상에 의한 것이다.

 모딕 유형 Ⅰ(Modic type Ⅰ) 변화는 골수 부종과 같은 유형을 말하는데, 종판의 갈라진 틈에 연골하 혈관성 섬유조직과 조직병리학적으로 연관되며, 정상적 골수 신호에 비하여 T1 강조영상에서는 저음영을, T2 강조영상에서는 고음영을 보인다.

△ Modic change type 1. T1 강조영상에서는 저음영으로 보인다.

(이미지 출처 : http://cafe.naver.com/nakminwooridul/499)​

△ Modic change type 1. T2 강조영상에서는 고음영으로 보인다.

(이미지 출처 : http://cafe.naver.com/nakminwooridul/499)​

 모딕 유형 Ⅱ(Modic type Ⅱ) 변화는 지방성 골수 변화를 말하는 것으로, 정상 골수 신호에 비하여 T1 강조영상에서 증가된 신호가 나타나며, T2 강조영상에서는 동일한 강도 신호 또는 증가된 신호로 나타난다.

△ Modic change type 2. T1 강조영상에서는 증가된 신호로 나타난다.

(이미지 출처 : http://cafe.naver.com/nakminwooridul/499)​

△ Modic change type 2. T2 강조영상에서는 동일한 강도 신호 또는 증가된 신호로 나타난다.

(이미지 출처 : http://cafe.naver.com/nakminwooridul/499)​

 모딕 유형 Ⅲ(Modic type Ⅲ) 변화는 연골하 경화를 말하는 것으로, 정상 골수 신호에 비하여 T1 강조영상과 T2 강조영상에서 저음영을 보인다.

△ Modic change type 3. T1과 T2 강조영상에서 저음영으로 보인다.

(이미지 출처 : http://www.modicklinikken.dk/modic-changes)​

13. 추체밖으로 확상된 디스크의 여러 유형을 기술하는 용어들은 무엇인가?

 디스크 팽윤(bulge), 돌출(protrusion), 추출(extrusion), 부골화(sequestration) 순이다. (그림 38-6)

•  디스크 팽윤(Disc bulge)은 추간판의 확장이 확산된 것으로, 대개 대칭 또는 한 쪽으로 약간의 편심 형태를 보이며, 섬유륜의 느슨함 또는 이완의 결과가 나타난다.
•  디스크 돌출(Disc protrusion)은 디스크의 나머지 부분이 경계를 넘어 병소 디스크로 확장된 것을 말하는데, 아직까지는 섬유륜 내에 존재한다. 돌출(protrusion)된 목은 이상의 가장 큰 부분을 차지한다.
•  디스크 추출(Disc extrusion)은 목에 해당하는 부분이 디스크의 추출된 부분보다 더 좁아진 병소 디스크 확장로 된 것으로 섬유륜의 갈라진 틈으로 추출된 것을 말한다. 추출(extrusion)은 종종 척추관의 긴 축을 따라 위 또는 아래로 확장된다.
•  디스크 부골화(Disc sequestration)는 추간판의 독립된 파편으로, 섬유륜에서 추출되어 디스크 나머지 부분으로부터 떨어져 나와 경막외 공간으로 놓여진 것을 말한다.

키 포인트 : 퇴행성 디스크 질환의 용어

1.  디스크 팽윤(Disc bulge) : 종판을 넘어 디스크의 확산, 대칭성의 확장
2.  디스크 돌출(Disc protrusion) : 병소 디스크로의 확장. 중심성, 좌/우 부중심성, 좌/우 외측성. 디스크 목에 해당하는 부분은 먼쪽의 부분보다 더 좁아져 있음
3.  디스크 추출(Disc extrusion) : 디스크 부분의 탈출. 디스크 목이 가장 좁은 부분에 해당. 추출(extrusion)은 종종 척추관의 긴 축을 따라 위 또는 아래로 확장됨
4.  디스크 부골화(Disc sequestration) : 경막외 공간으로 독립된 디스크 파편으로 디스크의 연결성이 손실됨

14. 퇴행성 디스크 질환과 달리, 신경공의 협소화와 중심 척추관 협착증을 일으키는 일반적인 다른 요인은 무엇인가?

 후관절 골관절염이 경화증과 그로 인해 발생하는 후관절 복합체의 확대의 결과와 협소화를 일으키는 황색인대의 비대가 나타날 수 있다. 척추전방전위증 또한 발생시키는 요인이 될 수 있으며, 퇴행성 질환이 속발된다면 특히 더 척추분리증 보다도 발생을 유발하는 요인이 될 수 있다. 경추에서는 척추 종판 후방 쪽의 골극과, 구상관절 비대, 앞서 언급된 요인들이 협소화를 발생시킬 수 있다.

15.  어떤 신경근이 C3-C4 신경공, C7-T1, T3-T4, L3-L4에서 나오는가?

 경추에서는 C1이 후두부와 C1 사이에서 나오는 반면, C8은 C7-T1에서 나온다. 경추 신경근은 같은 번호 추체의 추궁근 위로 나온다. 예를 들어, C4 신경근은 C3-C4 추간공을 통해 나온다. 8개의 경추 신경근이 존재하기 때문에 관계는 경추흉추 접합와  흉추 요추에서 바뀌게 되고, 신경근 같은 번호의 추체의 추궁근 아래로 나온다. 예를 들어, T3는 T3-T4 추간공을 통해 나오며, L3는 L3-L4 추간공을 통해 나온다.

16. L3-L4에서 우측 후방 디스크 돌출에 의해 어떤 신경근이 압박되는가?

 요추의 T1 강조 MRI 시상면상에서 신경근 상부 추체의 바로 추궁근 아래 구멍으로 나온다. 예를 들어, L3 신경근은 L3 추궁근 바로 아래로 나오는데, 척추간 디스크 공간 해당 레벨 바로 위에 해당되는 부분이다. L3-L4 후방 디스크 팽윤은 L3 신경근에는 영향이 미치지 않는데, 왜냐하면 디스크 돌출이 거대하거나 신경공에서 머리쪽으로 확장되지 않는 한 먼저 빠져나오기 때문이다. 대신에 우측 L4 신경은 마미(cauda equina) 약간 가쪽으로 내려오는데, L4-L5 신경근이 우측 후방 디스크 돌출에 의해 침범당하게 될 수 있다.

△ Classification of discs

(이미지 출처 : http://en.wikipedia.org/wiki/Spinal_disc_herniation)

17. 척추수술실패증후군(Failed back syndrome)이란 무엇인가? 해당 환자를 평가하는 최적의 방법은 무엇인가?

 척추 수술 후, 5~40%의 환자들이 계속되는 증상을 가지고 있고, 이러한 증상 계속된다면 척추수술실패증후군이라고 한다. 이러한 환자들의 약 10% 정도가 다른 수술을 진행하게 된다. 척추수술실패증후군의 원인은 남거나 재발하는 디스크 탈출, 추간공 또는 척추관 협착증, 수술실에서의 반흔조직형성, 불안정성, 지주막염, 수술적 오류 (다른 레벌에서의 수술), 수술 합병증, 감염, 혈종, 뇌척수액 누출 등이다. 이러한 환자를 평가하는 가장 좋은 방법은 가돌리늄 조영 증가하거나 하지 않은 MRI이고, 이는 재발된 디스크 병리와 수술 후 섬유증을 구별하는 데 도움이 될 수 있으며, 이 두 가지가 이 증후군의 흔한 원인에 해당한다.

18. 척추전위증(Spondylolisthesis)이란 무엇인가? 두 가지 주요한 원인에 대해 기술하시오.

 척추전위증(Spondylolisthesis)은 아래쪽 추체에 비하여 한 추체의 전위가 일어난 것을 말한다. 전방전위(Anterolisthesis)가 후방전위(retrolisthesis) 보다 더 흔하다. 가장 흔한 원인은 척추분리증과 퇴행화된 후관절증이다.

19. '뒤집어진 나폴레옹 모자 징후(Invertd Napoleon hat sign)'란 무엇인가?

 이는 바깥쪽 척추 또는 골반의 전후 방사선 영상에서 보이는 것으로, S1에 대한 L5의 척추전위증으로 인해 나타날 수 있다. 전하방 척추 바깥쪽과 횡돌기가 나폴레옹 모자가 뒤집어진 모양을 하고 있다. (그림 38-7)

△ 그림 38-7. 뒤집어진 나폴레옹 모자 징후(Invertd Napoleon hat sign)

20. 후종인대골화증(OPLL)이란 무엇인가?

 후종인대골화증(OPLL)은 전형적으로 경추와 관련이 있다. 후종인대골화증은 종축의 뼈마루에 인접한 척추후방 가장자리에서 나타난다. 이는 일본계 사람 중에서 흔하며, 이런 환자의 50% 과골화증 증후군(DISH)을 가지고 있다.

21. 미만성 특발성 과골화증(DISH)이란 무엇인가?

 미만성 특발성 과골화증(DISH)은 Forestier disease라고도 알려진 질환으로 다음과 같이 몸 전체로 나타나는 징후들이다. 위스컬링(Whiskering)이라고 불리는 특히 골반과 슬개골과 연관된 인대와 힘줄 부착부의 석회화와 골화, 종골과 주두돌기의 골극 형성, 특히 고관절 주변의 관절주위 골극 형성 징후들이 나타난다. 척추에서 가장 흔하게 이러한 징후가 나타나는데, 전종인대의 석회화와 골화가 동반되어 앞쪽과 가쪽으로 골극의 거대한 다리를 형성하며, 때때로 추간판 탈출로 인해 선형의 투명한 형태로 끊어진 모습을 보인다. (그림 38-8)

△ 미만성 특발성 과골화증 (Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis)

(이미지 출처 : http://www.methodistorthopedics.com/diffuse-idiopathic-skeletal-hyperostosis)

 △ 그림 38-8. A는 경추의 측면 영상으로, 후종인대골화증(화살표)과 미만성 특발성 과골화증(화살촉 모양)의 환자 사진이다. B는 흉추의 미만성 특발성 과골화증(화살표) 방사선 사진에 해당한다.

22. 미만성 특발성 과골화증(DISH)의 세 가지 방사선학적 기준은 무엇인가?

 기준은 (1) 적어도 4개 이상의 인접한 척추 골화 (2) 골화 형성에 비하여 최소한의 디스크 높이 손실 (3) 골성강직과 천장관절질환의 부재이다.

23. 골극(Osteophyte)과 인대증식체(Syndesmophyte)와의 차이는 무엇인가?

 골극(Osteophyte) 형성은 섬유륜과 종판 가장자리의 바로 위 또는 아래에 해당하는 척추 전방 사이에 부착된 샤피 섬유(Sharpey fibers)에서 시작된다. 골극은 전형적으로 바깥쪽으로 성장하면서 시작된다. 하나의 골극이 결국 형성되어 디스크 공간의 바깥 쪽에 있는 또 다른 골극과 만나면 가교 골극(bridging osteophyte)이라고 불리는 것을 형성하게 된다.

 인대증식체(Syndesmophyte)는 섬유륜의 골화로, 종판 가장자리에 바로 붙은 좀 더 수직적으로 기원하는 인대골극형성을 말한다. 척추에서의 미만성 특발성 과골화증(DISH)은 전종인대의 골화로, 골극(osteophyte)과 유사하며, 종판으로부터 떨어져 기원하는 것으로 보인다.

24. 슈에르만 병(Scheuermann disease)이란 무엇인가?
 

 슈에르만 병(Scheuermann disease)은 흉추에서의 골연골 변성증을 말하는 것으로, 전형적으로 13~17세의 청소년기에 발생한다. 척추 종판의 경화, 다발성 쉬모를 결절, 전방 쐐기모양, 결과로 나타나는 척추후만증을 특징으로 한다. 방사선학적인 진단 기준은 전방 쐐기모양으로의 변형이 적어도 5도 이상의 세 개의 이상 척추이다.

△ 슈에르만 병(Scheuermann disease)

(이미지 출처 : http://physioworks.com.au/injuries-conditions-1/scheuermanns-disease)

25. 쿰멜씨 병(Kummell disease)의 방사선학적 형태는 어떠한가?

 방사선학적 모양은 뼈 내부가 비어 있는 추체의 압박 골절 형태를 보인다. 이는 이차성 골절을 가진 추체의 골괴사증을 뜻하는 것으로 믿어지고 있다.

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△ 쿰멜씨 병 (Kummell disease)

(이미지 출처 : http://www.eurorad.org/eurorad/case.php?id=11424)

※ 참고 문헌

 1. D. Resnick. Degenerative disease of the spine. in: D. Resnick (Ed.) Bone and Joint Imaging. second ed. Saunders. Philadelphia. 1996. pp. 355-377.

 2. D. Resnick. Diffuse idiopathic skeltal hyperostosis (DISH). in: D. Resnick (Ed.) Bone and Joint Imaging. second ed. Saunders. Philadelphia. 1996. pp. 378-387.

 3. D. W. Stoller, S. S. Hu, J. A. Kaiser. The spine. in: D. W. Stoller (Ed.) Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics and Sports Medicine. second ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 1997. pp. 1059-1162.