골관절염(Osteoarthritis)과 염증성관절염(Inflammatory Arthritis)

[조영훈]

골관절염(Osteoarthritis)과 염증성 관절염(Inflammatory Arthritis)

1.  관절염 질환을 진단하고 예후를 판별하는 최적의 영상 도구는 무엇인가?

 단순 방사선 판독이 관절염 영상 진단의 중심에 해당한다. 단순 방사선 사진이 손쉽게 얻을 수 있고, 골미란, 관절 공간 협소화와, 골극과 같은 뼈 피질의 변화와 같은 고해상 정보가 주어진다. 그렇지만 단순 방사선 사진이 류마티스 관절염의 초기 변화를 감지하고 진단하는 데 있어서 민감도에 한계가 있는 것 또한 사실이다. MRI가 골수 부종, 골미란, 활액염과 같은 초기 변화 진단에 민감도가 높다.

2. 염증성 관절염과 퇴행성 관절염의 차이는 무엇인가?

 염증성 관절염은 활액막의 질환으로, 그로 인해 인접한 뼈의 부식 변화가 나타난다. 염증성 관절염으로는 류마티스 관절염과 건선성 관절염이 있다. 퇴행성 관절염 또는 골관절염은 반복되는 미세손상으로 인해 관절연골손상이 이차적으로 일어난 것으로 전생애에 걸쳐 발생한다. 유전성, 영양상태, 대사 요인, 기존 관절 질환, 골의 습성과 같은 다양한 다른 요인이 있으며, 골증식, 관절 공간 협소화, 연골하 경화 등 골관절염의 방사선학적 특징이 나타난다.

3. 어느 관절이 류마티스 관절염에 가장 영향을 많이 받는 관절인가?

 류마티스 관절염은 손목관절/발목관절, 수근중수관절/족근중족관절, 중수지절관절/중족지절관절, 근위 지절관절에서 빈발한다. (그림 40-1) 성인에서 원위 지절관절은 드물게 영향을 받는다. 관절의 영향을 양측성의 경향을 가지지만, 항상 대칭적인 것은 아니다. 일반적으로 수근중수관절과 족근중족관절이 맨처음 영향을 받는 관절에 해당한다.

 

△ 그림 40-1. 류마티스 관절염 환자에서 중수골이 척측으로 편위됨을 주목할 만한 점이다.

전형적으로 중수골두의 변연쪽 미란이 나타난다. (화살표)

4. 척추에서는 어느 부위가 류마티스 관절염에 가장 흔하게 영향을 받는 부위인가?

 경추에서는 류마티스 관절염이 흔히 횡인대의 느슨함과 판누스(관절면으로 확장되는 증식된 활액막) 형성 때문에 환추축 아탈구(부분탈구)의 원인이 된다.  다른 질환으로 인해 경추의 이러한 부위에 영향을 끼치기도 하는데, 통풍, 칼슘 피로인산염 침착질환(CPPD), 결정 침착 질환, 수산화인회석 침착 질환 등이 이에 해당된다. 이러한 다른 질환의 진행 과정 중에서 치상돌기의 미란, 환추축 아탈구, 방사선 불투과성의 석회화가 나타나기도 한다.

△ Rhematoid arthritis

(http://www.allaboutbackandneckpain.com/understandingconditions/rheumatoidarthritis.asp)

5. 류마티스 관절염이 비관절성 구조에도 영향을 끼치는가?

 그렇다. 후종골점액낭염이 흔하며, 종골의 후상방 후종골 지방이 부종에 의해 모호해 질 때 발견된다. 이는 흔히 골미란과 함께 동반된다.

△ 후종골점액낭염 (Retrocalcaneal Bursitis)

(이미지 출처 : http://www.eorthopod.com/achilles-tendon-problems/topic/29)

 

△ 후종골점액낭염(Retrocalcaneal Bursitis) MRI​

(이미지 출처 : http://boneandspine.com/retrocalcaneal-bursitis-causes-and-treatment/)

6. 염증성 관절염이 연골조직에 어떻게 영향을 끼치는가?

 염증성 관절염은 연골에 의해 보호되지 않는 뼈를 부식시키는 만성 활액막염에 해당한다. 이러한 변화는 연골조직이 가장 얇은 관절 변연에서 처음 나타난다. 연골은 또한 관절염에 의해 부식되지만, 평탄하고 같은 방식으로 부식되는 경향이 있다.

7. 골관절염(Osteoarthritis)에서 흔하게 발견되지만, 사실상 류마티스 관절염에서는 결코 보이지 않는 것은 무엇인가?

 상당한 뼈 변화를 초래하는 골극의 존재는 류마티스 관절염의 진단과 일치되지 않는 부분이다. 류마티스 관절염에 의해 파괴된 관절은 골관절염으로 발전할 수 있지만 연골 손실 때문이다.

8. 류마티스 관절염에서 관절에서 추가적으로 발견되는 것은 무엇인가?

 중수골관절과 중족골관절의 아탈구와 부정렬이 전형적이다. 아탈구는 척측 방향으로 손가락이 편위되는 경향을 보인다. (그림 40-1)

△ 그림 40-1. 류마티스 관절염 환자에서 중수골이 척측으로 편위됨을 주목할 만한 점이다.

전형적으로 중수골두의 변연쪽 미란이 나타난다. (화살표)

9. 백조목 변형(Swan neck deformity)과 단추구멍 변형(Boutonniere deformity)은 어느 부위에 위치하는가?

 손가락 관절의 류마티스 관절염에 의한 만성적인 염증성 변화는 힘줄의 오므림을 만들어낸다. 백조목 변형(Swan neck deformity)은 근위지절관절의 과신전과 동시적인 원위지절관절의 굴곡에 의해 발생한다. 만약 당신 스스로가 이러한 동작을 취해본다면, 이 이름의 이유를 이해할 것이다. 단추구멍 변형(Boutonniere or Buttonhole deformity)은 원위지절관절의 과신전과 동시적인 근위지절관절의 굴곡에 의해 발생한다.

△ 백조목 변형 (Swan neck deformity)

(이미지 출처 : http://www.3pointproducts.com/swan-neck-deformity)

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△ 단추구멍 변형 (Boutonniere or Buttonhole deformity)

(이미지 출처 : http://www.3pointproducts.com/boutonniere-deformity)

10. 류마티스 관절염이 다른 관절염과 혼동되는 경우는 언제인가?

 연골하골의 심각한 미란이 연골이 파괴된 후인 류마티스 관절염 후기에 나타날 수 있다. 이는 외관상 미란성 골관절염과 유사하다.

11. 골관절염에 의해 어떤 관절이 전형적으로 영향을 받는가?

 골관절염은 손의 근위 및 원위지절관절과 고관절과 무릎관절과 같은 주요한 체중 부하 관절에 가장 흔하게 영향을 준다. 또 엄지손가락의 기저부에 있는 수근관절, 능형중수골관절(trapeziometacarpal joint)과 주상능형골관절(scaphotrapeziotrapezoidal joint)에 흔하게 영향을 준다. 발에서 가장 흔하게 영향을 받는 관절은 첫번째 중족관절이다. 불규칙한 관절면을 초래하는 외상에 의한 어떠한 관절 손상이라도 조기 관절염이 진행될 수 있다.

12. 헤베르덴 결절(Heberden node)과 바우차드 결절(Bouchard node)의 부위는 어디인가?

 헤베르덴 결절(Heberden node)은 원위 지절관절 부위의 노두를 말한다. 바우차드 결절(Bouchard node)은 근위 지절관절과 연관이 있다. 헤베르덴 결절과 바우차드 결절은 손의 골관절염의 이학걱 검진 징후에 해당한다.

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△ 헤베르덴 결절(Heberden node)과 바우차드 결절(Bouchard node)

(이미지 출처 : http://picture.webspier.com/heberden_nodes_pictures.html)

 

 

13. 어느 관절이 일차성 골관절염과 연관성이 적은가?

 요골수근관절(Radiocarpal joint), 수근골관절들(pan-carpal joint), 중수지절관절(metacarpal joint)들이 골관절염과 연관성이 드물고, 류마티스 관절염(RA)과 건선관절염(psoriatic arthritis)이 흔하다.

14. 한 관절에서 골관절염 변화의 특징은 무엇인가?

 미란성 관절염이 균일한 연골 손실을 초래하는 반면, 퇴행성 골관절염은 분절성의 연골 손실을 초래한다. 손가락 관절과 같은 작은 관절에서의 손실은 균일해 보일 수 있다. 연골 바로 아래의 뼈층은 연골하골(subchondral bone)이라 불리는데, 스트레스가 증가되면 이 층은 경화성으로 변한다. 이러한 과정이 진행됨에 따라, 연골과 아래에 놓여진 뼈는 부식이 일어날 수 있고, 뼈에서의 낭종형태의 주머니가 만들어지는데, 이를 공동(geodes)이라고 한다. 연골이 가장 얇은 부위에 해당하는 관절의 가장자리에서 노출된 뼈는 비후가 진행되는데, 불규칙 또는 뾰족한 뼈 노두를 생성하고, 이를 골극(osteophytes)이라 부른다.

15. 미란성 골관절염(Erosive osteoarthritis)은 무엇인가?

 미란성 골관절염(Erosive osteoarthritis)은 때때로 염증성 골관절염(inflammatory osteoarthritis)이라 불리는 골관절염의 형태를 말한다. (그림 40-2) 관절분포가 전형적인 골관절염과 동일함에도 불구하고, 미란성 변화가 더 심하며, 연부 조직의 종창이 있어 류마티스 관절염이나 건선관절염과 유사한 형태를 보일 수 있다. 이러한 변화는 관절의 주변영역보다는 관절의 주요한 부분을 차지하고 있는 연골하 피질에 수반된다. 궁극적으로 지절관절이 융합될 수 있다.

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 △ 그림 40-2. 원위 지절관절에 수반된 미란성 골관절염. 원위 지절관절에서의 전형적인 갈매기형 날개(Gull wing) 변형을 보인다. (화살표)

16. 혈청검사 음성형의 척추관절병증(Seronegative spondyloarthropathy)들의 이름을 말하시오.

 혈청검사 음성형(Seronegativity)은 염증성 관절염을 가지고 있는 환자의 혈액검사상 류마티스 인자가 나타나지 않음을 말하는 것이다. 이러한 질환의 그룹은 건선 관절염, 반응성 관절염 (라이터 증후군), 강직성 척추염 (AS), 크론병과 궤양성 대장염과 같은 염증성 장 질환과 관련된 장병성 관절염이 포함된다.

17. 라이터 증후군(Reiter syndrome)과 같은 반응성 관절염의 3개의 징후를 기억하는 데 유용한 연상법은 무엇인가?

  볼 수 없다(Can't see). - 포도막염(uveitis)

  소변볼 수 없다(Can't pee). - 요도염(urethritis)

  무릎을 굽힐 수 없다(Can't bend your knee). - 관절염(arthritis)

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△ 라이터 증후군 (Reiter's Syndrome)

(http://www.chronicprostatitis.com/reiters-syndrome-reactive-arthritis-and-prostatitis/)

18. 건선 관절염(Psoriatic arthritis)에서 나타나는 다른 특징들은 무엇인가?

 건선 관절염(Psoriatic arthritis)은 양측 손의 말단 지절관절에 수반되는 경향이 있다. 이것은 류마티스 관절염과는 대조적인 것으로, 류마티스 관절염은 손과 손목의 좀 더 근위 관절쪽에 더 흔하게 수반된다. 건선 관절염의 두 번째 특징적인 유형은 손 한쪽의 여러 관절에서 나타날 수 있다는 것이다. 세 번째 유형은 단지 관절에서만 연관된다. 그 모습은 미란성과 발달성의 뼈 변화가 복합적으로 나타난다. 미란성의 변화는 류마티스 관절염과 유사하게 주변부에서 발생한다. 건선 관절염은 또한 인접한 관절에서 뼈 형성을 가지지만, 전형적으로 무성하고 불규칙하게 나타난다. 건선 관절염의 임상적인 징후는 건선을 가지고 있는 환자의 30%~40%에서 나타남에도 불구하고, 건선 관절염은 피부과 진단과 대개 수반하여 나타나지 않으며, 10년 또는 그 이상의 기간이 지나 나타날 수 있다. 10~15%의 환자에서 처음 건선이 나타날 때 근골격계 통증을 가지는 것으로 추정된다.

△ 건선 관절염 (Psoriatic arthritis)

(http://midwestbonejoint.com/general/psoriatic-arthritis/)​

 

△ 건선 관절염 (Psoriatic arthritis) X-ray

(이미지 출처 : http://radiopaedia.org/articles/psoriatic-arthritis)

19. 펜슬 인 컵 변형(Pencil-in-cup deformity)은 무엇인가?

 건선 관절염에서 보이는 후기 미란성 변화는 뾰족한 근위 손가락 뼈 모양을 만들 수 있다. 원위 손가락 뼈의 기저부에 부딪히고, 컵과 비슷한 모양의 변형을 만들어 낸다.

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△ 펜슬 인 컵 변형 (Pencil-in-cup deformity)

(이미지 출처 : http://boneandspine.com/psoriatic-arthritis-symptoms-diagnosis-treatment/)

 

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△ 펜슬 인 컵 변형(Pencil-in-cup deformity) X-ray

(이미지 출처 : https://www.studyblue.com/switch/cpt.html)

20. 강직성 척추염(AS)에 연관된 관절의 특별한 유형은?

 강직성 척추염(Ankylosing spondylitis)은 우선적으로 천장관절과 요추와 관련된다. 그리고 나서 머리쪽으로 흉추와 경추에까지 수반될 수 있다. 관절강직(Ankylosis)은 반대쪽 표면에 뼈가 융합된 것을 의미하는데, 경화증과 정상 천장관절 연골 표면 소실의 결과가 나타난다. (그림 40-3) 위쪽의 전방 변연과 아래쪽의 디스크척추 접합부에서의 피질의 불규칙성이 초기에 나타나는 방사선 검사상 보이는 중요한 강직성 척추염의 특징에 해당하며, Romanus lesion이라 불린다. MRI의 연관성이 기술되어 왔고, MRI corner sign이라는 용어가 붙어져 있다. Romanus lesion의 복구는 종판 코너에서 경화를 초래하고 shiny corner sign이라는 용어로 불린다.

 △ 그림 40-3. 강직성 척추염이 천장관절의 융합의 원인이 된다. 이러한 관절 융합될 때, 일반적으로 뼈 기질에 의해 대체되어 어두운 형태의 연골이 된다. (이중 화살표)

21. 대나무 척추(Bamboo spine)라는 용어가 기술하는 바는 무엇인가?

 강직성 척추염은 인대증식체인 섬유륜 내의 사피 섬유를 따라서 척추간 디스크 공간의 골성 가교를 만들어낸다. 후관절과 후종인대의 골화가 융합된 모양은 대나무 막대기와 유사하다.

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△ 대나무 척추(Bamboo spine)

(이미지 출처 : https://www.ktph.com.sg/hllibrary/display/1058)

 

22. 통풍(Gout)의 방사선학적인 특징은 무엇인가?

 통풍(Gout)은 전형적으로 첫번째 중족관절과 관련이 있다. 손과 발의 다른 관절들도 또한 영향을 받을 수 있다. 한 관절 이상 관련될 수 있음에도 불구하고, 다른 염증성 관절염과 같은 대칭성 경향은 나타나지 않는다. 통풍 침식의 전형적인 모양은 통풍결절(tophus)이라고 불리는 연부 조직 밀도를 뒤덮어 미란된 피질의 띠를 가지는 뒤덮은 변연(overhaning margin) 형태를 하고 있다. 통풍결절은 요산 일나트륨 결정의 연부조직 침착을 말하는 것으로 어느 곳에서나 발생될 수 있고, 특히 발의 배측과 팔꿈치의 신전측에서 잘 발생한다.

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△ 통풍 (Gout) X-ray

 

23. 가성통풍(Pseudogout)이란 무엇인가?

 가성통풍(Pseudogout)은 방사선학적 진단이 아니다. 간헐적인 통증의 급성 공격을 동반하는 통풍과 비슷한 임상 증후군이 나타난다.

24. 피로인산염 관절질환(pyrophosphate arthropathy)과 칼슘 피로인산염 결정 침착질환(CPPD crystal deposition disease)은 무엇이 다른가?

 칼슘 피로인산염 결정 침착질환(CPPD crystal deposition disease)은 관절 안과 주변에 CPPD 결정의 독립적인 존재에 의해 특징지을 수 있는 질환에 대한 특수한 용어이다. 피로인산염 관절질환(Pyrophosphate arthropathy)은 CPPD 결정 질환에 의해 속발되어 관절이 손상되는 한 유형을 기술하는 것이다. 피로인산염 관절질환의 방사선학적 변화가 골증식증, 연골하 경화, 관절강의 협소화 같이 골관절염과 유사함에도 불구하고, 연골하 낭성 변화가 두드러지게 발달하고 감소된 (골관절염에서 보이는) 골증식증의 경향을 나타내며, 견관절, 슬개대퇴관절, 요골수근관절과 같은 체중 부하가 없는 관절 공간에 나타나는 경향이 있으며, 또한 대칭적인 경향을 보인다. 손에서는 CPPD 결정 질환이 특히 2번째와 3번째 중수지절관절과 연관되는 경향이 있으나 지절관관절에는 공간을 남겨둔다. 연골하골은 결국 주월상간 진행성 붕괴 손목(scapholunate advanced collapse wrist)과 같은 관절면의 붕과를 초래하는 복합 낭성 투과성의 형태를 띠게 된다.

△ 칼슘 피로인산염 결정 침착질환 (CPPD crystal deposition disease)

 

 칼슘 피로인산염 결정은 섬유연골 내에 침착되는 경향이 있다. 무릎의 반월판, 손목의 삼각 섬유연골, 관골구와 관절와의 관절와순, 치골결합, 척추간 디스크의 섬유륜이 흔한 부위이다. 이러한 연골의 석회화는 연골석회화증(chondrocalcinosis)이라는 용어로 불린다. (그림 40-4) 이러한 침착은 유리연골에 또한 영향을 주기도 하는데, 질환에 대한 더 특수한 방사선학적 표지자가 된다. 연부 조직 석회화는 또한 힘줄, 점액낭, 윤활막에 흔하게 나타난다.

 

 △ 그림 40-4. 반월판의 칼슘 피로인산염 결정 침착질환(CPPD crystal deposition disease) (이중화살표). 연골석회화증(chondrocalcinosis)이라고 부른다.

키 포인트 : 손의 방사선상에의 관절염 감별 진단

1. 양쪽 손의 중주지절관절과 근위 지절관절의 대칭성의 미란성 변화, 관절주변의 골감소, 대칭성의 관절강 손실은 류마티스 관절염(RA)을 암시한다.
2. 원위 지절관절의 확장성으로 생산되는 골극과 동반된 근위 지절관절과 중수지절관절의 덜 심각한 변화, 또는 두꺼워진 소시지 손가락은 건선성 관절염(psoriatic arthritis)을 암시한다.
3. 원위 지절관절과 근위 지절관절의 변연 미란이 없는 골극 생산과 관절강의 협소화와 최소화 또는 거의 수반되지 않은 중수지절관절 변화는 퇴행성 관절 질환(degenerative joint disease)을 암시한다.
4. 관절강에 인접한 뼈의 주변부를 뒤덮은 연부 조직은 통풍(gout)을 암시한다. 통풍(gout)은 또한 관절강과 뼈의 석회화된 곳에 나타나는 경향이 있다.
5. 손끝의 연부조직 내의 석회화와 손가락 다발의 피질의 골흡수는 피부경화증(scleroderma) 또는 다발성근염(polymyositis)을 암시한다.

참고 문헌

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