고관절 질환의 감별진단 Arun J. Mehta의 common musculoskeletal problems

[문형철]

내 사부님. 김송준 소장님이 추천한 책

고관절질환의 감별에 대해

- 고관절은 인체에서 가장 큰  구상관절(ball and socket joint)

- 어깨와 비교하여 좀더 안정성이 있고, 적은 각도의 ROM을 가지고 있음

- 골반-고관절의 형태학적 안정성 = Form closure

- 많은 근육, 인대의 기능적 안정성 = Force closure

- 두개가 자가 잠금 기전(self-lock mechanism)을 가지면서 안정성

감별진단

1. 병력청취

- 고관절 문제는 걷기, 계단 오르고 내려가기, 양말신기 등의 어려움과 함께함

1) 통증

- 통증은 대개 사타구니(groin)쪽으로 오고, 가끔 대퇴, 무릎까지 통증이 방산됨(diffuse)

- 고관절과 무릎은 폐쇄신경(obturator nerve)에 지배를 받고 있어서, 통증을 국소화하여 진단하기 힘듬.

- 엉덩이 쪽으로 발생하는 통증은 대개 요추, 천추의 질환때문인 경우가 많음.

2) 보행장애

- 걸을때 아픈가? 걷기 시작하려 할때 아픈가? 불편함 없이 얼마나 걸을 수 있는가? 어떻게 할때 통증이 발생하는가? 걸으면 통증이 더 악화되는가? 줄어드는가?

3) 일상활동

- 양말신기, 쪼그려 앉기 등은 고관절의 정상 ROM이 필요함. 

- 양말신기, 쪼그려 앉기 등은 고관절의 문제가 있을때 어렵거나 불가능함. 

- 특히 sex할때 female여성은 고관절의 외전이 필요하므로 자세수정(modified)이 반드시 필요함. 

- 잠을 잘때 고관절 퇴행성질환, 대전자 점액낭염 등의 질환이 있으면 통증이 있는 쪽으로 눕기 힘듬. 

2. 이학적 검사(physical examination)

- 적절한 고관절 검사를 위해서 환자는 최소한의 옷(비키니와 같은)만을 입어야 함

1) 시진(inspection)

- 서있는 모습, 걷는 모습, 앚기, 눕기 등의 모든 동작을 시진

- 시진은 앞, 옆, 뒷모습 세군데서 관찰해야

가. 보행

- 최소한의 옷만 입고 관찰해야

- 보행동안 양측에 가해지는 부하가 주어지는 시간은 동일해야

- 통증보행(antalgic gait) : 통증있는 고관절때문에 체중을 주고 디디는 시간이 줄어드는 보행

- 트렌델버그 보행(trendelburg gait) : 중둔근이 약해져 디딤발이 고관절이 처지는 보행

나. 피부

- 고관절의 색깔변화, 부종, 비정상적인 피부의 접힘을 살펴야

- 유아에서 비정상적인 피부접힘은 선천적인 전위(dislocation)를 의미  

다. 뼈의 기준점(bony landmark)

- 전상장골극, 장골능은 쉽게 관찰 가능

- 양측을 비교하여 높이를 살펴야

- 수평이 맞지 않다면 그 원인을 찾아야. 하지가 짧아졌는지 등등

- 비너스 보조개(dimple of Venus)은 후상장골극에 놓여있음.

- 요추 과전만이 있을때 고관절의 구조를 상상해야

라. 연부조직의 윤곽(soft tissue contours)

- 둔부의 muscle spasm or muscle atrophy가 있는지 살펴야

마. 의자에서 앉기

- 의자에 앉거나, 양말을 신고 벗기 위해서는 고관절 120도를 넘어서야 가능.

2) 촉진(palpation)

- 촉진을 위해서 환자는 눕거나 서는 자세

- 서있을 때 뼈의 기준점의 높이가 결정될 수 있음. 

- 피부 온도나 무름(tenderness)이 촉지되는지 살펴야

가. 앞쪽 촉진

- 선상태에서 전상장골극을 먼저 확인

- 전상장골극의 2cm아래에 외측대퇴피신경(lateral femoral cutaneous nerve)가 심부에서 지나감.

- 외측대퇴피신경 포착증후군(meralgia parethetica)진단 부위

- 서혜인대(inguinal ligament)를 따라 손가락을 움직여 대퇴동맥(femoral artery)를  촉진할 수 있음

- 대퇴의 골두는 대퇴동맥의 심부에 있음. 

- 대퇴정맥과 대퇴신경은 대퇴동맥의 안쪽에 있어서 촉진하기 힘듬

- inguinal and femoral hernia와 커진 inguinal lymph node가 부종, 통증과 함께 촉진될 수 있음

- 전상장골극 내측으로 따라가면 치골결합(pubic symphysis)을 촉지할 수 있음.

- 대퇴의 장내전근(adductor magnus)가 치골결합부위의 상부 ramus에서 기시함

나. 뒤쪽과 옆쪽

- 대전자는 중둔근에 의해 덮여 있음. 

- 이 부위의 무름(tenderness) 징후는 대전자 점액낭염이나 다른 질환일 수 있음.

- 장골능의 부위는 요추 4-5번 극돌기 사이 높이임

- 장골능을 따라 뒤로 가면 후상장골극이 있음. 이 뼈의 기준점은 천장관절(sacroiliac joint)의 중앙이고, s2 vertebra임

- 천장관절은 후상장골극의 안에 있기 때문에 촉지 불가능

- 치골결절은 gluteal fold에서 촉지가능함

- 대둔근이 크고 두껍기 때문에 촉지가 어려울 때가 있으므로 고관절을 굴곡하여 촉지하면 잘 됨

- 치골결절 점액낭염은 이 부위에서 흔함

- 좌골신경은 대전자와 치골결절의 중간에 있음.

- 좌골신경을 압박하여 tenderness가 나타나면 신경근 질병일 수 있음. 

고관절 가동범위(ROM)

- 고관절의 중립자세(neutral position)는 누워서 발가락이 천장을 가리키는 자세

- 고관절의 가동범위를 측정할때 골반, 척추가 움직이지 않고 시행해야 정확함. 

- 검사하고자 하는 반대측 골반도 함께 측정해야

1) 수동적 rom검사

가. 굴곡  

- 환자는 앙와위로 누워서 대퇴를 굴곡

- 무릎 90도 굴곡과 함께 고관절 굴곡각의 정상범위는 120도

- 만약 무릎을 신전하여 검사하면 햄스트링때문에 90도

- 고관절 굴곡 deformity검사는 토마스 테스토(Thomas's test)로 시행

- 요추 전만이 심해지면 검사가 제대로 시행되지 않으므로 주의

나. 외전

- 정상범위는 45도

- 환자 앙와위로 neutral position상태에서 외전

다. 내전

- 정상범위 30도

라. 회전

- 내회전, 외회전은 3가지 자세에서 측정가능

- 누워서, 엎드려 무릎 90도 굴곡해서, 앉아서 무릎 90도 굴곡해서 시행가능.

3) 신전

- 엎드려서 무릎을 90도 굴곡후 검사. 

- 15~30도

2) 능동적 rom검사

- 저항검사로 근력측정을 병행 할 수 있음.

특수 검사

1. 신경학적 검사

- 방산통(radiating pain)이 있을때 검사

2. 감각검사

- dermatome에 따른 감각 검사를 시행

- 서혜부, 음낭부위는 12번째 thoracic nerve root

- 대퇴아래쪽 1/3지점에서 무릎까지 통증은 3번째 lumbar nerve root

- 엉덩이와 대퇴후부쪽으로 종아리 발까지 통증 요추 5번 신경근부위

3. 근력검사

- muscle testing 참조

- 대퇴외전근력은 중둔근 요추4, 5, 천추 1번 신경근 문제, superior gluteal nerve

- 신전근력은 대둔근 요추 5번, 천추 1, 2번 신경근 문제, inferior gluteal nerve

다리길이차이 검사

1) 진짜 길이 차이(real shortening)

- 대전자에서 비골두까지 양측 길이 검사

2) apparent shortening

- 배꼽에서 비골두까지 양측 길이검사.

참고) 비너스 보조개

참고) 외측대퇴피신경(lateral femoral cutaneous nerve)

[장은석]

★ 고관절
인체에서 가장 큰 ball and socket joint
어깨에 비해 안정성이 있고, ROM이 작다
형태학적(골반-고관절), 기능적(근육·인대) 안정성이 자가 잠금 기전을 가지면서 안정

1. 병력청취
걷기, 계단, 양말신기 등의 어려움
1) 통증
- 사타구니, 대퇴, 무릎까지 diffuse
- 엉덩이 쪽 -> 대개 요추, 천추의 질환 때문
2) 보행장애
3) 일상활동
- 양말신기, 쪼그려 앉기 등은 정상 ROM이 필요함.
- sex할 때 여성은 고관절의 외전이 필요하므로 자세수정이 필요
- 잠을 잘 때 통증이 있는 쪽으로 눕기 힘들다.

[장은석]

2. 이학적 검사
1) 시진
- 서있는 모습, 걷는 모습, 앉기, 눕기 등의 동작을 / 앞, 옆, 뒷모습 관찰
가. 보행
- 보행동안 양측에 가해지는 부하가 주어지는 시간은 동일해야
- 통증보행 : 체중을 주고 디디는 시간이 줄어드는 보행
- trendelburg gait : 중둔근이 약해져 고관절이 처지는 보행
나. 피부
- 고관절의 색깔변화, 부종, 비정상적인 피부의 접힘을 살펴야
다. 뼈의 기준점
- 양측을 비교
- 요추 과전만이 있으면 고관절의 구조를 상상
라. 연부조직의 윤곽
-둔부의 muscle spasm or muscle atrophy
마. 의자에서 앉기
- 양말을 신고 벗기 위해서는 고관절 120도를 넘어야 가능.

[장은석]

2) 촉진
- 환자는 눕거나 서는 자세
- 피부 온도나 압통이 촉지되는지 살펴야
가. 앞쪽 촉진
- 선상태에서 ASIS을 먼저 확인
- 서혜인대(inguinal ligament)를 따라 손가락을 움직여 대퇴동맥을 촉진
- inguinal and femoral hernia와 커진 inguinal lymph node가 부종, 통증 함께 촉진
- ASIS 내측으로 따라가면 치골결합을 촉지할 수 있음.
나. 뒤쪽과 옆쪽
- 대전자는 중둔근에 의해 덮여 있음.
- 장골능의 부위는 L4-5번 극돌기 사이 높이
- 장골능을 따라 뒤로 가면 후상장골극이 있음.
- 천장관절은 PSIS의 안에 있기 때문에 촉지 불가능
- 좌골신경을 압박하여 tenderness가 나타나면 신경근 질병 가능성

[장은석]

고관절 ROM
- 고관절의 중립자세는 누워서 발가락이 천장을 가리키는 자세
- 골반, 척추를 고정하고 시행, 반대측 골반도 함께 측정
1) 수동적 rom검사
가. 굴곡
- 앙와위에서 대퇴를 굴곡
- 무릎 90도 굴곡과 함께 고관절 굴곡각 -> 120도
- 만약 무릎을 신전하여 검사하면 -> 90도 (햄스트링)
- 요추 전만이 심해지면 검사가 제대로 안됨
나. 외전
- 45도, 앙와위에서 외전
다. 내전
- 30도
라. 회전
- 내회전, 외회전은 3가지 자세(누워, 엎드려, 앉아)에서 측정가능
3) 신전
- 15~30도, 엎드려서 무릎을 90도 굴곡 후 검사.
2) 능동적 rom검사

특수 검사
1. 신경학적 검사
- radiating pain이 있을 때

[장은석]

2. 감각검사
- 피부분절에 따라 시행

3. 근력검사
- 외전근력은 중둔근 L4-5, S1 신경근 문제, superior gluteal nerve
- 신전근력은 대둔근 L5, S1-2번 신경근 문제, inferior gluteal nerve
다리길이차이 검사
1) 진짜 길이 차이 - 대전자에서 비골두까지 양측검사
2) 드러나는 차이 - 배꼽에서 비골두까지 양측검사.