어렵지만 치매는 호전가능한 질병이다.
자마에서는 치매치료를 어떻게 다루고 있는가?
JAMA
. Author manuscript; available in PMC: 2020 Sep 1.
Published in final edited form as: JAMA. 2019 Oct 22;322(16):1589–1599. doi: 10.1001/jama.2019.4782
Diagnosis and Management of Dementia: A Review
Zoe Arvanitakis 1,2, Raj C Shah 1,3, David A Bennett 1,2
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PMCID: PMC7462122 NIHMSID: NIHMS1622652 PMID: 31638686
The publisher's version of this article is available at JAMA
Abstract
Importance
Worldwide, 47 million people live with dementia and, by 2050, the number is expected to increase to 131 million.
Observations
Dementia is an acquired loss of cognition in multiple cognitive domains sufficiently severe to affect social or occupational function. In the US, Alzheimer’s disease (AD) affects 5.8 million people. However, dementia is commonly associated with more than one neuropathology, usually AD with cerebrovascular pathology. Diagnosing dementia requires a history evaluating for cognitive decline and impairment in daily activities, with corroboration from a close friend or family member, in addition to a moderately extended mental status examination by a clinician to delineate impairments in memory, language, attention, visuospatial cognition such as spatial orientation, executive function, and mood. Brief cognitive impairment screening questionnaires can assist in initiating and organizing the cognitive assessment. However, if the assessment is inconclusive (e.g., symptoms present, but normal examination), neuropsychological testing can help with a diagnosis. Physical examination may help identify the etiology of dementia. For example, focal neurologic abnormalities suggest stroke. Brain neuroimaging may demonstrate structural changes including, but not limited to, focal atrophy, infarcts, and tumor, that may not be identified on physical examination. Additional evaluation with cerebrospinal fluid assays or genetic testing should be considered in atypical dementia cases, such as age of onset under 65 years, rapid symptom onset, and/or impairment in multiple cognitive domains but not episodic memory. For treatment, patients benefit from non-pharmacologic approaches, including cognitively engaging activities such as reading, physical exercise such as walking, and socialization such as family gatherings. Pharmacologic approaches can provide modest symptomatic relief. For AD, this includes an acetylcholinesterase inhibitor such as donepezil for mild-to-severe dementia, and memantine (used alone or as an add-on therapy) for moderate-to-severe dementia. Rivastigmine is approved for the symptomatic treatment of Parkinson’s disease dementia.
Conclusions and Relevance
AD currently affects 5.8 million persons in the US, and is a common cause of dementia which is usually accompanied by other neuropathology. Causes of dementia can be diagnosed by medical history, cognitive and physical examination, laboratory testing, and brain imaging. Management should include both non-pharmacologic and pharmacologic approaches.
초록
중요성
전 세계적으로 4700만 명이 치매를 앓고 있으며, 2050년까지 이 숫자는 1억 3100만 명으로 증가할 것으로 예상됩니다.
관찰
치매는 사회적 또는 직업적 기능을 저해할 정도로 심각한 다중 인지 영역에서의 인지 기능 상실을 의미합니다. 미국에서는 알츠하이머 병(AD)이 580만 명에게 영향을 미치고 있습니다. 그러나 치매는 일반적으로 두 가지 이상의 신경병리학적 질환과 연관되어 있으며, 주로 AD와 뇌혈관 질환이 동반됩니다.
치매 진단을 위해서는 인지 기능 저하와 일상 활동 장애를 평가하는 병력 조사, 가까운 친구나 가족의 증언을 통해 확인된 증상, 그리고 임상 의사에 의한 중간 정도의 정신 상태 검사를 통해 기억력, 언어, 주의력, 공간 지각 인지(예: 공간 방향감), 실행 기능, 기분 등 인지 기능 장애를 구분하는 것이 필요합니다.
간단한 인지 기능 평가 설문지는 인지 평가를 시작하고 조직하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 그러나 평가 결과가 명확하지 않을 경우(예: 증상이 있지만 검사 결과가 정상인 경우), 신경심리학적 검사가 진단에 도움을 줄 수 있습니다.
신체 검사는 치매의 원인을 식별하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 예를 들어, 국소 신경학적 이상은 뇌졸중을 시사할 수 있습니다. 뇌 신경 영상 검사는 신체 검사로 확인되지 않을 수 있는 구조적 변화(예: 국소 위축, 뇌경색, 종양 등)를 보여줄 수 있습니다.
발병 연령이 65세 미만,
증상 발현이 급속히 진행되거나,
에피소드 기억을 제외한 다중 인지 영역에서 장애가 있는 등 비전형적 치매 사례에서는
뇌척수액 검사나 유전자 검사를 추가로 고려해야 합니다.
치료를 위해 환자는
인지 자극 활동(독서 등), 신체 운동(걷기 등), 사회적 활동(가족 모임 등)과 같은
비약물적 접근법에서 혜택을 볼 수 있습니다.
약물적 접근법은 증상 완화에 일부 도움을 줄 수 있습니다.
알츠하이머 병(AD)의 경우,
경도에서 중증 치매에는 아세틸콜린에스테라제 억제제인 도네페질,
중등도에서 중증 치매에는 메만틴(단독 또는 추가 요법으로 사용)이 포함됩니다.
리바스티그민은 파킨슨병 치매의 증상 완화를 위해 승인되었습니다.
결론 및 중요성
현재 미국에서 알츠하이머 병은 580만 명에게 영향을 미치며,
다른 신경병리와 동반되는 치매의 주요 원인입니다.
치매의 원인은
의료 기록, 인지 및 신체 검사, 실험실 검사, 뇌 영상 검사를 통해 진단됩니다.
관리에는
비약물적 및 약물적 접근법이 모두 포함되어야 합니다.
INTRODUCTION
Dementia is a common public health problem.1 Worldwide, approximately 47 million people have dementia and this number is expected to increase to 131 million by 2050.1 Reductions in age-adjusted incidence of dementia have occurred in the United States (US) and other developed countries over the last 20 years, perhaps associated with increasing formal educational attainment. However, without improved treatments or preventive therapy, the adverse consequences of dementia will continue to increase.2
In the US, the prevalence of dementia is 15% in people older than 68 years.3 Dementia is most commonly attributed to Alzheimer’s disease (AD), with over five million people currently affected by AD, and 13.8 million are projected to be affected by the year 2050.4 AD is the 6th leading cause of death, and the 5th leading cause among persons older than 65 years.5,6 This review summarizes diagnosis and management of dementia, defined as significant cognitive impairment in two or more cognitive domains.
METHODS
We conducted a literature search in PubMed, using the search terms “dementia and (diagnosis or management)” in the title field. The following inclusion criteria were applied: a publication date from November 19, 2013 to June 29, 2019; English language; female or male sex; and “aged, 65 + years” (to exclude studies about less common causes of dementia). Original research studies with sample sizes less than 100 persons were excluded.
OBSERVATIONS
The search yielded 200 articles published in the past five and a half years. We excluded 37 studies with fewer than 100 persons, 52 on topics not relevant to this review, 41 about non-US public policy or practice, 20 about caregivers, 7 about pathology, 5 about medical record documentation or coding, and 11 that were not original research. The remaining 27 articles of original research, including 22 observational studies and 5 randomized clinical trials, informed this review.
Risk factors and Neuropathology
Aging is an important risk factor for all-cause dementia. AD affects 5–10% of people older than 65 years, and 50% of those 85 years old.7 Non-modifiable risk factors for AD include female sex, Black race, Hispanic ethnicity, and genetic factors such as the apolipoprotein E (APOE) gene.8–13 Modifiable risk factors for all-cause dementia include hypertension and diabetes, diet, and limited cognitive, physical, and social activities.14–18 Pathologically, “mixed dementia” is the most common form of dementia, found in 46% of persons with clinically diagnosed AD, and most commonly consisting of AD neurodegeneration and cerebrovascular disease.19 Other neurodegenerative pathologies such as Lewy body disease (pathologically confirmed in 17% of cases) and frontotemporal lobar degeneration (in <5% of cases) are less frequent.19–25
소개
치매는 흔한 공중보건 문제입니다.1 전 세계적으로 약 4,700만 명이 치매를 앓고 있으며, 이 숫자는 2050년까지 1억 3,100만 명으로 증가할 것으로 예상됩니다.1 미국(US)과 다른 선진국에서는 지난 20년간 연령 조정 치매 발생률이 감소했으며, 이는 공식 교육 수준 향상과 관련이 있을 수 있습니다. 그러나 치료법이나 예방 치료가 개선되지 않는다면 치매의 부정적인 영향은 계속 증가할 것입니다.2
미국에서 68세 이상 인구 중
치매 유병률은 15%입니다.3
치매는 주로 알츠하이머병(AD)에 기인하며,
현재 500만 명 이상이 AD로 고통받고 있으며,
2050년까지 1,380만 명이 영향을 받을 것으로 예상됩니다. 4
AD는 사망 원인 6위이며, 65세 이상 인구에서는 5위입니다.5,6
이 리뷰는
두 개 이상의 인지 영역에서 심각한 인지 장애를 보이는 치매의
진단 및 관리 방법을 요약합니다.
방법
PubMed에서 “치매 및 (진단 또는 관리)”를 제목 필드에 입력하여 문헌 검색을 수행했습니다. 다음 포함 기준을 적용했습니다: 2013년 11월 19일부터 2019년 6월 29일 사이에 출판된 논문; 영어로 작성된 논문; 여성 또는 남성 성별; “65세 이상” (치매의 드문 원인을 다룬 연구를 제외하기 위해). 표본 크기가 100명 미만인 원천 연구는 제외되었습니다.
관찰 결과
검색 결과 지난 5년 반 동안 발표된 200편의 논문이 확인되었습니다. 이 중 100명 미만의 대상자를 포함한 37편, 본 검토와 관련 없는 주제를 다룬 52편, 미국 외 공공 정책 또는 실무에 관한 41편, 돌봄 제공자에 관한 20편, 병리학에 관한 7편, 의료 기록 문서화 또는 코딩에 관한 5편, 원저 연구가 아닌 11편이 제외되었습니다. 남은 27편의 원천 연구 논문(관찰 연구 22편, 무작위 임상 시험 5편)이 이 검토에 반영되었습니다.
위험 요인과 신경병리학
노화는 모든 원인에 의한 치매의 중요한 위험 요인입니다.
AD는 65세 이상 인구의 5–10%,
85세 이상 인구의 50%에게 영향을 미칩니다.7
AD의 변경 불가능한 위험 요인에는
여성 성별, 흑인 인종, 히스패닉계 민족, 아포리포프로틴 E (APOE) 유전자와 같은 유전적 요인이 포함됩니다.8–13
모든 원인 치매의 변경 가능한 위험 요인에는
고혈압과 당뇨병, 식습관, 인지적, 신체적, 사회적 활동의 제한이 포함됩니다. 14–18
병리학적으로,
“혼합형 치매”는 치매의 가장 흔한 형태로,
임상적으로 진단된 AD 환자의 46%에서 발견되며,
주로 AD 신경퇴행과 뇌혈관 질환으로 구성됩니다.19
다른 신경퇴행성 병리학적인 질환인
lewy body 질환(병리학적으로 확인된 경우 17%)과
Other neurodegenerative pathologies such as Lewy body disease (pathologically confirmed in 17% of cases) and frontotemporal lobar degeneration (in <5% of cases) are less frequent.19–25
Definition and Characterization
Dementia is defined by chronic, acquired loss of two or more cognitive abilities caused by brain disease or injury (Box 1). This definition has been used in clinical practice for decades, although recent changes in the Diagnostic Statistical Manual, 5th Edition, have moved away from using the term dementia and have recognized that dementia can be present with impairment in a single domain (i.e. by this definition, a patient with a severe expressive aphasia could be classified as having dementia).26,27 Memory requires the recording, storage, and retrieval of information. The most common clinical presentation of AD is a slow onset and gradually progressive loss of memory, typically with inability to learn new information and particularly autobiographical information, such as recent events in ones’ life. This is because AD preferentially affects brain networks involved in episodic memory. Examples of episodic memory loss include forgetting appointments, to pay bills or to take medication. Typically, a person with AD repeats questions and conversations. The memory loss is often accompanied by subjective memory complaints. Difficulty recalling names which are recalled later, is common in aging but is not a typical early sign of dementia. Mild cognitive impairment (MCI) is defined by performance that is lower than normal on objective neuropsychological testing of cognition, but with maintained daily functions (e.g., maintained abilities to function within society such as for daily activities at work, home, and in social settings, and maintained activities of daily living such as for personal care) and therefore not consistent with dementia (Box 1).28 MCI can be categorized into “amnestic” MCI, in which reduced performance on memory is the key finding, versus “non-amnestic” MCI, in which reduced cognitive performance is in a non-memory domain such as language. MCI can also be characterized into “single domain” versus “multi-domain” MCI, in which multiple cognitive performance measures are impaired. MCI does not always progress to dementia, and a patient’s cognitive status may become normal or fluctuate between MCI, normal cognition, and dementia. Fluctuations in cognition are also present in some conditions including neurodegenerative diseases (such as in early stages of Lewy body disease), cerebrovascular disease (e.g., intermittent small strokes), and psychiatric conditions (e.g., depression, anxiety), and with medications affecting cognition (e.g., opioids), and variability in cognitive test results.
정의 및 특성
치매는
뇌 질환이나 손상으로 인해
두 가지 이상의 인지 기능이
만성적으로 상실되는 상태로 정의됩니다(상자 1).
이 정의는 수십 년간 임상 실무에서 사용되어 왔으나,
진단 통계 매뉴얼 제5판(DSM-5)의 최근 개정에서는
'치매'라는 용어 사용을 지양하고
단일 영역의 기능 저하로도 치매가 존재할 수 있음을 인정했습니다
(즉, 이 정의에 따르면 심각한 표현성 실어증을 가진 환자는 치매로 분류될 수 있습니다).26,27
기억은
정보의 기록, 저장, 회상을 요구합니다.
Memory requires the recording, storage, and retrieval of information
알츠하이머 병의 가장 흔한 임상적 증상은
서서히 시작되어 점차 진행되는 기억력 상실로,
새로운 정보를 배우는 능력,
특히 최근 사건과 같은 자서전적 정보에 대한 기억력이 저하됩니다.
이는 알츠하이머 병이
에피소드 기억과 관련된 뇌 네트워크를 우선적으로 손상시키기 때문입니다.
회상 기억 상실의 예시에는
약속을 잊는 것, 청구서 결제나 약 복용을 잊는 것이 포함됩니다.
AD 환자는
일반적으로 질문이나 대화를 반복합니다.
기억 상실은
주관적인 기억 불만을 동반하는 경우가 많습니다.
나중에 기억해내는 이름 회상 어려움은 노화 과정에서 흔하지만,
치매의 초기 증상으로는 일반적이지 않습니다.
경도 인지 장애(MCI)는
객관적인 신경심리학적 인지 검사에서 정상보다 낮은 성능을 보이지만
일상 기능(예: 직장, 가정, 사회적 환경에서의 일상 활동 수행 능력, 개인 위생 등 일상 생활 활동 유지)이 유지되어
MCI는
“기억 상실형” MCI는 기억력 저하가 주요 소견인 경우,
“비기억형” MCI는 기억력 외 영역(예: 언어)에서의 인지 기능 저하가 특징인 경우로 구분됩니다.
MCI는 또한 “단일 영역”과 “다중 영역” MCI로 구분될 수 있으며,
이는 다중 인지 기능 측정 항목이 저하된 경우를 의미합니다.
MCI는
항상 치매로 진행되는 것은 아니며,
환자의 인지 상태는 정상으로 돌아가거나 MCI, 정상 인지, 치매 사이에서 변동될 수 있습니다.
인지 기능의 변동은
신경퇴행성 질환(예: 레비체 병의 초기 단계),
뇌혈관 질환(예: 간헐적 소뇌졸중),
정신과적 질환(예: 우울증, 불안) 및 인지 기능에 영향을 미치는 약물(예: 오피오이드)과
인지 검사 결과의 변동성에서도 관찰됩니다.
Box 1. Characteristics of dementia and mild cognitive impairment.
| Dementia27 |
| The loss of cognitive abilities must be: |
| • Present in several cognitive domains (often memory with at least one other domain such as language, visuospatial, executive, or other), and |
| • Represent a decline from the prior level of function, and |
| • Impair functional abilities in day-to-day life (e.g., social, occupational, self-care) |
| The most common form of dementia is a “mixed dementia”,* usually a combination of a: |
| • Common neurodegenerative disease in aging, most often Alzheimer’s disease (AD), and |
| • Vascular contributions to cognitive impairment and dementia (VCID) |
| Common neurodegenerative diseases causing dementia include the following, in decreasing order of frequency:** |
| • AD |
| • Lewy body disease |
| • Frontotemporal dementia*** |
| Mild cognitive impairment (MCI)28 |
| The loss of cognitive abilities must be: |
| • Demonstrable on cognitive testing, whether amnestic versus non-amnestic MCI, or single versus multi-domain MCI (present in several cognitive domains),**** and |
| • Not sufficient to significantly impair functional abilities or independence, such that criteria for dementia are NOT met |
*
Mixed dementias have overlapping clinical features and more than one pathologic diagnosis.
**
Other less common neurodegenerative and other diseases are not listed that can be identified during life include: vascular dementia, Parkinson disease, Huntington disease, progressive supranuclear palsy, corticobasal degeneration, multiple system atrophy, Creutzfeldt-Jakob disease, and others; in younger people, consider acute conditions (e.g., motor vehicle accident or war-related traumatic brain injury), chronic traumatic encephalopathy (e.g., repetitive sports-related head injuries), and multiple sclerosis. Note that for some neurodegenerative diseases causing dementia in older people, there are currently no means to make the diagnosis during life, such as for Transactive response DNA-binding Protein 43 (TDP-43) form of frontotemporal dementia and for hippocampal sclerosis.
***
Some data suggest this condition is a common cause of dementia in young-onset cases (onset before age 65 years).114
****
Amnestic MCI is defined by neuropsychological test proven impairment in the memory domain, and can be “single domain amnestic MCI” or “multi-domain amnestic MCI”; non-amnestic MCI is defined by impairment in one or more cognitive domains other than memory (such as language, executive function, and/or attention), but not in the memory domain, and can be “single domain non-amnestic MCI” or “multi-domain non-amnestic MCI”.
Dementia is a clinical syndrome with variable manifestations (Table 1), which help attribute the cause of dementia and guide management. While research studies have defined a “preclinical” AD,27,29 in clinical care, AD is not diagnosed before symptom onset. Differentiating AD from other causes of dementia is easiest in the early stage of illness, as dementias in the late stage look similar (Table 2).30–34
Table 1.
Manifestations of dementia*
AREA**EARLIER-STAGE MANIFESTATIONSEXAMPLES OF EARLIER-STAGE MANIFESTATIONSLATER-STAGE MANIFESTATIONSEXAMPLES OF LATER-STAGE MANIFESTATIONS
| Cognitive | Short-term memory loss (episodic memory impairment) | Forgetting appointments, to pay bills, recent events (such as family outing in last few weeks) | Memory loss in working memory (the ability to immediately process and store information) | Forgetting how to use household technology (e.g., how to use the microwave, dial phone numbers, etc.) |
| Word-finding difficulties (anomia) or loss of word meaning (semantic deficits) | Frequent trouble finding exact words to express oneself, word substitutions, imprecise language (“what you eat with” for “fork”) | More marked expressive difficulties and eventual loss of language (e.g., global aphasia) | Paraphrasic errors while speaking, paucity of words in sentence, lack of initiation of conversations, muteness | |
| Psychological | Apathy | Lack of initiation of thought or actions (e.g., not preparing meals) | Delusions | False belief system such as a deceased relative is still alive, the caregiver is stealing money |
| Depressive symptoms | Hopelessness and loss of purpose in life | Anosognosia | Lack of insight into cognitive problems with attempts to continue to drive or manage money | |
| Behavioral | Withdrawal from social engagement | Inability to participate meaningfully in casual conversations | Aggression | Verbal aggression such as screaming, physical aggression such as throwing things |
| Disinhibition | Excesses in speech (e.g., echolalia, palilalia) and actions (e.g., hyperorality such as eating off others’ plate) | Hallucinations | Visual hallucinations such as seeing small people on table; auditory hallucinations such as hearing singing | |
| Wandering | Walking out of home in middle of night and getting lost | |||
| Sleep | Rapid eye movement behavior disorder (RBD) | Acting out dreams such as running while dreaming one is being chased | Altered sleep-wake cycle | Frequent awakening at night and getting out of bed, sleeping in late in the morning and repeated daytime napping |
| Physical | Gait impairment | Falls | Repetitive purposeless movements | Fidgeting with buttons on shirt for hours at a time |
| Parkinsonism | Stooped posture, short stride, unsteady gait, rigidity | |||
| Seizures | Involuntary repetitive limb jerking while unconscious |
*
Note that these manifestations do not occur in all types of dementia; not all examples provided here occur in each individual, and several less common manifestations not listed may occur. This table does not aim to describe the trajectories of conditions within each area, but rather provide examples of manifestations. Variability in individual presentations is common; see text and Table 2 for pathognomonic characteristics of particular dementia etiologies
**
Note the range of functional areas affected in dementia, beyond cognition
Table 2.
Clinical and pathologic characteristics differentiating select causes of dementia
DISEASE*Alzheimer’s disease (AD)Cerebrovascular Disease***Lewy body diseaseFrontotemporal dementia
| PATHOLOGIC CHARACTERISTICS | Brain atrophy especially of the mesial temporal lobe; histologic hallmarks of neuritic plaques containing β amyloid and neurofibrillary tangles containing phosphorylated tau | Small, often cystic chronic infarcts (lacunar infarcts), multiple microinfarcts, or large infarcts including intracerebral hemorrhage; age of infarcts may be variable in the same person, including chronic and acute; cerebral vessel pathology such as atherosclerosis and arteriolosclerosis; white matter gliosis; focal brain atrophy | Brain atrophy, often generalized; intraneuronal Lewy body inclusions containing α synuclein, including in the neocortex (as opposed to inclusions restricted to the substantia nigra, as seen in Parkinson disease) | Focal brain atrophy affecting frontal**** and/or anterior temporal lobes, histologic hallmarks of phosphorylated Transactive response DNA-binding Protein 43 (TDP-43), microtubule-associated protein tau (MAPT), or fused-in-sarcoma (FUS) protein |
| ONSET AND COURSE | Slow onset and gradual progression over months or years | Temporal relation between acute vascular event (stroke) and onset of cognitive impairment, within minutes or days; stepwise course | Slow onset and gradual progression over months or years; fluctuations in levels of alertness and cognition | Slow onset and gradual progression over months or years |
| HISTORY, EXAM, AND COGNITIVE FEATURES IN THE EARLY STAGE** | History: presenting symptoms is typically short-term memory loss Exam and/or cognitive testing: episodic memory impairment accompanied by other subtle cognitive deficits, such as visuospatial problems and anomia | History: vascular risk factors (e.g., hypertension, diabetes) or prior stroke or other vascular events (myocardial infarction) Exam: focal neurologic deficits consistent with stroke such as unilateral weakness and hyperreflexia, Babinski sign Neuroimaging: evidence of cerebrovascular disease, such as infarcts or significant white matter changes (unilateral or bilateral) on magnetic resonance imaging (MRI) | History: Rapid Eye Movement (REM) Behavior Disorder (RBD) for years preceding the cognitive impairment; visual and other hallucinations Exam and/or cognitive testing: marked visuospatial problems with relative preservation of memory; parkinsonism, especially with bradykinesia and rigidity, but also stooped posture and slow and shuffling gait | History: marked changes in behaviors such as in personality (e.g., disinhibition, apathy) Exam and/or cognitive testing documenting disinhibition and inappropriate behaviors; in language variant, impaired fluency in speech, semantic paraphrasias; other significant executive or language problems, with relative preservation of memory |
*
Diseases are listed in decreasing order of frequency, from left to right (see text for details)
**
Includes characteristics often present or notably absent
***
Includes more advanced stage of the syndrome, of “vascular dementia”
****
One specific form is “Pick’s disease”
Because mixed dementia is common, the evaluation focuses on identifying conditions likely to contribute to dementia (Box 1 and Table 2). Cerebrovascular disease is the most frequent co-morbid condition with AD, and evidence of cerebrovascular disease does not reduce the likelihood of AD. However, approximately five percent of people with dementia show evidence of only cerebrovascular disease. After AD, the most common neurodegenerative dementias are Lewy body disease, characterized by chronic REM behavior disorder with early visuospatial impairment and parkinsonism,21,22,32,33 and frontotemporal dementia, characterized by a behavioral variant (the most common presentation is disinhibition) or less often, a language impairment variant (such as a semantic dementia, in which the meaning of the patient’s speech is unclear; Table 2).23, 34
Diagnosis and Management
Clinical evaluations, differential diagnosis, and management of dementia most commonly occur in the primary care setting, with appropriate specialist input as needed.
혼합형 치매가 흔하기 때문에 평가의 초점은 치매에 기여할 가능성이 있는 질환을 식별하는 데 집중됩니다(상자 1 및 표 2). 뇌혈관 질환은 알츠하이머병(AD)과 가장 흔히 동반되는 질환이며, 뇌혈관 질환의 증거는 AD의 가능성을 감소시키지 않습니다. 그러나 치매 환자의 약 5%는 뇌혈관 질환의 증거만 나타냅니다. 알츠하이머병 이후 가장 흔한 신경퇴행성 치매는 만성 REM 행동 장애, 초기 시각 공간 장애, 파킨슨증상을 특징으로 하는 레위체 질환21,22,32,33과 행동 변이형(가장 흔한 증상은 억제 장애) 또는 드물게 언어 장애 변이형(예: 의미가 불분명한 환자의 언어 증상을 보이는 의미 치매; 표 2)을 특징으로 하는 전두측두엽 치매입니다. 23, 34
진단 및 관리
치매의 임상 평가, 감별 진단 및 관리는 주로 일차 진료 환경에서 이루어지며, 필요에 따라 전문의의 상담이 필요합니다.
Clinical Evaluation for Diagnosis
The 2014 US Preventive Services Task Force indicated that there was insufficient evidence to evaluate the balance of benefits and harms for universal screening for cognitive impairment using formal screening instruments in community-dwelling adults age 65 years and older.35 While the Task Force concluded that adequate evidence existed for some screening tools that have sufficiently high sensitivity and specificity for identifying dementia, there is no published evidence of the effect of screening on decision making or planning by patients, clinicians, or caregivers.35 However, report of memory complaints36–38 or rapidly-progressive cognitive problems over several months may indicate an underlying medical condition that warrants further evaluation with cognitive, laboratory, and other tests.39–40
Evaluation of possible dementia requires a brief medical history and a cognitive and neurologic examination (Box 2). The history remains the most important diagnostic tool and should be obtained from both the patient and a close family member or friend. While some patients complain of forgetfulness, others are unable to recall details of their history and in some instances have anosognosia (i.e., lack of insight into one’s disease). One clue that a patient has a memory problem occurs when the person accompanying them provides the medical history. The history should characterize the nature, magnitude, and course of cognitive changes. The nature refers to the cognitive domains affected. Is there loss of episodic memory (e.g., what the patient did that morning, yesterday, and last week), or language abilities (e.g., word finding difficulties with circumlocutions)? The magnitude refers to the severity: does the cognitive loss affect daily functions, such as the patient’s ability to manage her own affairs (e.g., does she get lost while driving, not pay her bills, forget to take medications)? Is the course with an insidious onset and a slow progression (as in neurodegeneration) or a rapid onset and fluctuating and stepwise progression (as in cerebrovascular disease)? The history should focus on medical conditions that could affect cognition including vascular disease risk factors (such as hypertension and diabetes), existing brain conditions (such as stroke, Parkinson’s Disease, head trauma), and use of medications that can impair cognition (e.g., sleep aids and anxiolytics such as benzodiazepines; analgesics such as codeine containing agents; anticholinergics such as tricyclic antidepressants and bladder antimuscarinics).41,42 A family history might identify young-onset dementia (onset in persons younger than 65 years) in first-degree relatives, suggesting one of the rare inherited genetic forms of dementia.
임상 평가를 위한 진단
2014년 미국 예방 서비스 태스크포스(US Preventive Services Task Force)는 65세 이상 지역사회 거주 성인에서 공식적인 선별 도구를 사용한 인지 기능 저하에 대한 보편적 선별 검사의 이익과 위험의 균형을 평가하기에 충분한 증거가 없다고 밝혔습니다. 35 작업반은 일부 선별 도구가 치매를 식별하는 데 충분한 민감도와 특이도를 갖추고 있다는 충분한 증거가 존재한다고 결론지었지만, 환자, 의료진, 또는 보호자의 결정이나 계획에 대한 선별 검사의 효과에 대한 발표된 증거는 없습니다.35 그러나 기억력 문제36–38 또는 수개월 동안 급속히 진행되는 인지 문제의 보고는 추가 평가가 필요한 기저 질환을 나타낼 수 있으며, 인지, 실험실 검사 및 기타 검사를 통해 평가가 필요합니다.39–40
치매 가능성 평가에는 간략한 의료력 및 인지 및 신경학적 검사가 필요합니다(상자 2). 의료력은 가장 중요한 진단 도구이며, 환자 및 가까운 가족 구성원 또는 친구로부터 수집해야 합니다. 일부 환자는 기억력 저하를 호소하지만, 다른 환자는 의료력 세부 사항을 회상하지 못하거나, 일부 경우 자기 질환에 대한 인식 부족(anosognosia)을 보일 수 있습니다. 환자가 기억 문제를 가지고 있다는 단서는 동반자가 의료 이력을 제공하는 경우에 나타날 수 있습니다. 이력은 인지 변화의 성격, 정도, 경과를 특징짓어야 합니다. 성격은 영향을 받은 인지 영역을 의미합니다. 에피소드 기억 상실(예: 환자가 오늘 아침, 어제, 지난 주에 무엇을 했는지)이나 언어 능력(예: 단어 찾기 어려움과 우회적 표현)이 포함됩니다. 정도는 심각성을 의미합니다:
인지 기능 저하가 일상 생활에 영향을 미치나요?
예를 들어, 환자가 자신의 일을 관리하는 능력(예: 운전 중 길을 잃거나, 청구서를 납부하지 않거나, 약을 복용하는 것을 잊는 등)에 영향을 미치나요?
경과가 서서히 진행되는 경우(신경퇴행성 질환과 유사)나 급격히 시작되어 변동적이고 단계적으로 진행되는 경우(뇌혈관 질환과 유사) 중 어느 쪽인가요?
병력은 인지 기능에 영향을 줄 수 있는 의료적 상태에 초점을 맞춰야 합니다. 이는 혈관 질환 위험 요인(예: 고혈압, 당뇨병), 기존 뇌 질환(예: 뇌졸중, 파킨슨병, 머리 외상), 인지 기능을 저하시키는 약물 사용(예: 수면제 및 불안 완화제인 벤조디아제핀; 진통제(예: 코데인 함유 제제); 항콜린제(예: 삼환계 항우울제 및 방광 항콜린제)).41,42 가족력은 1차 친척에서 65세 미만에서 발병한 치매(조기 발병 치매)를 확인하여 드문 유전성 치매 형태 중 하나를 시사할 수 있습니다.
Box 2. Clinical evaluation of suspected dementia.
| Dementia is identified based on: |
| • Medical history, including from family, friend, or caregiver, focusing on cognition and function |
| • Brief outpatient or bedside cognitive examination |
| • If needed, neuropsychological testing |
| The etiology of dementia is determined based on: |
| • Medical history |
| ➢ Neurologic history |
| ➢ General medical history |
| ➢ Family history |
| • Physical examination |
| ➢ Neurologic signs (e.g., cognitive impairment, focal signs, parkinsonism, other) |
| ➢ Pertinent systemic signs (e.g., for vascular and metabolic diseases) |
| • Neuropsychological testing |
| • Laboratory testing |
| ➢ Thyroid function and vitamin B12 level |
| ➢ Other tests as indicated, such as for metabolic, infectious, autoimmune, and other etiologies* |
| • Structural brain imaging with CT or MRI |
| ➢ AD: generalized or focal cortical atrophy, often asymmetric (hippocampal atrophy) |
| ➢ Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: brain infarcts or white matter lesions |
| ➢ Frontotemporal dementia: frontal lobe or anterior temporal lobe atrophy |
| ➢ Other abnormalities such as brain mass (e.g., tumor) and hydrocephalus |
| • Referral to a specialist, for additional neurologic and medical testing, if specific etiologies suspected |
| ➢ Brain tests: electroencephalogram [EEG] |
| ➢ Vascular tests: head and neck magnetic resonance angiogram (MRA) or computed tomography angiogram (CTA) |
| ➢ Cardiac tests: electrocardiogram [ECG], echocardiography, ambulatory cardiac rhythm monitoring |
*
Depending on the clinical presentation, consider blood tests for a CBC, ESR, chem 7 which includes a glucose level, renal and liver function tests, folic acid, and a RPR.
The cognitive examination identifies the presence, severity, and nature of cognitive impairment (e.g., memory versus language), and should consider cultural, linguistic, educational, and other factors such as anxiety and sleep deprivation. One commonly used screening tool is the Montreal Cognitive Assessment (MoCA; range 0–30, follow-up evaluation to screening recommended if score <24/30). The MoCA requires about 10 minutes to administer and is useful in early detection of cognitive impairment, including MCI with executive dysfunction.43 The Mini-Mental State Exam was developed more than 4 decades ago. It is less sensitive to the presence of MCI and less thoroughly evaluates the domains of executive function, higher-level language skills, and complex visuospatial processing.43–47
The neurologic examination evaluates for objective evidence of neurocognitive problems such as aphasia, apraxia, and agnosia. Unusual behaviors, such as disinhibition with hyperorality or hypersexuality, suggest a frontotemporal dementia, which comprises a group of uncommon conditions associated with neuronal loss beginning in the frontal and/or temporal regions of the brain while other areas are relatively spared. The examination may demonstrate focal neurologic signs or parkinsonism (e.g., as typically seen in the early stages of Lewy body disease). The routine evaluation also includes physical examination to identify systemic vascular disease and systemic signs which may be pertinent to rarer causes of dementia (e.g., golden-brown eye discoloration [Kayser-Fleischer rings] of Wilson’s disease).
The routine work-up typically includes a limited number of blood tests (e.g., B12 and TSH) and neuroimaging to identify cortical and hippocampal atrophy (as seen in AD), or neuropathology including potentially treatable causes of dementia (e.g., resectable tumor, or normal pressure hydrocephalus which may be shunted), using brain imaging with either MRI or CT (Box 2).48–53 Additional evaluation is sometimes warranted. For example, in highly-educated and highly-functioning individuals, a compelling history of cognitive decline (e.g., no longer able to perform a complex task which could easily be done a year ago, such as filling a tax return or working at a cognitively demanding job such as doctor or lawyer), can suggest dementia despite the presence of “normal” function on a brief, screening cognitive test. In this instance, referral for detailed neuropsychological testing should be considered to assess a broader range of cognitive abilities (e.g., memory, executive function, language, attention, visuospatial abilities) with increased levels of difficulty.54
If the etiology of dementia is unclear after a brief history and examination, additional history and examination, and select blood, neurologic and medical tests should be considered (Box 2).
Recent biomedical advances have led to additional tests that may be helpful in the differential diagnosis of dementia, in particular disease biomarkers which are still commonly used in research.55 For a patient whose presentation is not consistent with AD (commonly called “atypical dementia”; see Supplemental Materials, eTable 1) and for patients in whom diagnostic certainty is low, clinicians may consider specialist referral and additional testing. Functional neuroimaging56 such as positron emission tomography (PET)57 can show changes suggestive of AD, usually asymmetric, bilateral temporal-parietal hypometabolism with routine tracers such as fluorodeoxyglucose (FDG) which has a sensitivity of 91% and a specificity of 85% for AD.58–59 FDG PET, covered by health insurance for suspected frontotemporal dementia, may differentiate this etiology from AD, facilitating diagnosis of this less common cause of dementia. For patients with frontotemporal dementia, FDG PET typically shows decreased, asymmetric frontal lobe hypometabolism in the behavioral variant, and anterior temporal lobe hypometabolism in the language (semantic) variant.60 Amyloid PET can also be used in patients with cognitive impairment who are evaluated for AD or other causes of cognitive decline.58–59,61 In a recent observational, multisite, longitudinal study of Medicare beneficiaries, amyloid PET results were associated with change in management plans in more than 60% of patients, compared to pre-PET scan. Change in management plans consisted of change in AD medication or other medication therapy, and changes in counseling about safety and future planning.62 However, there is no evidence that PET scan changes clinical outcomes. Functional neuroimaging with tau radioligands are only appropriate for research purposes.63
Cerebrospinal fluid (CSF) testing may be considered to obtain evidence of AD (low amyloid and high tau levels), other neurodegenerative disease (e.g., elevated protein 14–3-3 for Creutzfeldt-Jakob disease) or other etiologies (e.g., positive cultures in infection, oligoclonal bands in demyelination; improved gait after high volume CSF removal in normal pressure hydrocephalus).64–68 Genetic testing may be reasonable, usually for young patients with a history of first-degree relatives with young-onset dementia (e.g., parents or siblings with dementia in their fourth or fifth decade of life). Rare autosomal dominant forms of dementia (e.g., presenilin gene mutations) warrant genetic counseling to determine whether other family members need to be screened.69 Assessment for the APOE genotype is not recommended for routine evaluation of AD because most people with AD dementia do not have either the protective ε2 allele or the ε4 allele (associated with increased risk) and, more importantly, because currently, medical management would not be altered by the test results.8 Additional neurologic work-up, such as for amyotrophic lateral sclerosis and medical work-up, such as for cardiac, metabolic, and other etiologies, may be considered with particular attention to ruling out reversible causes of cognitive impairment such as psychiatric disorders (depression) and thyroid dysfunction (see Supplemental Materials, eTable 2).70
인지 검사는
인지 장애의 존재, 심각도, 및 유형(예: 기억력 vs 언어 능력)을 확인하며,
문화적, 언어적, 교육적 요인 및 불안이나 수면 부족과 같은 기타 요인을 고려해야 합니다.
일반적으로 사용되는 선별 도구 중 하나는
몬트리올 인지 평가(MoCA; 범위 0–30, 점수 24/30 미만 시 추가 평가 권장)입니다.
MoCA는 약 10분이 소요되며,
실행 기능 장애를 동반한 경도 인지 장애(MCI)를 포함한 인지 기능 저하의 조기 발견에 유용합니다.43
미니 정신 상태 검사(Mini-Mental State Exam)는 40년 이상 전에 개발되었습니다.
이 검사는 MCI의 존재에 대해 덜 민감하며,
실행 기능, 고차원 언어 능력, 복잡한 시각 공간 처리 영역을 덜 철저히 평가합니다.43–47
신경학적 검사는
실어증, 운동 실조, 인식 장애 등
신경인지 문제의 객관적 증거를 평가합니다.
억제력 상실과 과도한 구강 행동 또는 과도한 성욕과 같은 이상 행동은
전두엽-측두엽 치매를 시사합니다.
이는 뇌의 전두엽과/또는 측두엽에서 신경 세포 손실이 시작되며
다른 부위는 상대적으로 보존되는 드문 질환군을 포함합니다.
검사는 국소 신경학적 증상이나 파킨슨증(예: 루이체 병의 초기 단계에서 흔히 관찰되는 경우)을 나타낼 수 있습니다.
일반적인 평가에는
전신 혈관 질환 및 치매의 드문 원인(예: 윌슨 병의 황금색-갈색 안구 변색[Kayser-Fleischer 고리])과 관련된
전신 증상을 확인하기 위한 신체 검사가 포함됩니다.
일반적인 검사에는
혈액 검사(예: B12 및 TSH)와 신경 영상 검사가 포함되며,
이는 AD에서 관찰되는 피질 및 해마 위축을 확인하거나,
치매의 잠재적으로 치료 가능한 원인(예: 제거 가능한 종양 또는 배액이 가능한 정상 압력 수두증)을 포함하는
신경 병리학을 평가하기 위해 MRI 또는 CT를 사용한 뇌 영상 검사를 포함합니다(Box 2). 48–53
추가 평가가 필요한 경우가 있습니다. 예를 들어, 고학력 및 고기능 개인에서 인지 기능 저하의 명확한 병력(예: 1년 전에는 쉽게 수행할 수 있었던 복잡한 작업(예: 세금 신고서 작성 또는 의사나 변호사 같은 인지적으로 요구가 높은 직업에서 일하기)를 더 이상 수행할 수 없는 경우)은 간이 인지 검사에서 “정상” 기능이 나타남에도 불구하고 치매를 시사할 수 있습니다. 이 경우, 기억력, 실행 기능, 언어, 주의력, 시각 공간 능력 등 더 넓은 범위의 인지 능력을 평가하기 위해 난이도를 높인 상세한 신경심리학적 검사를 고려해야 합니다.54
간단한 병력 및 검진 후 치매의 원인이 명확하지 않은 경우,
추가 병력 및 검진, 선택적 혈액 검사, 신경학적 검사 및 의료 검사를 고려해야 합니다(상자 2).
최근 생물의학 분야의 진보는
치매의 감별 진단에 도움이 될 수 있는 추가 검사를 가능하게 했으며,
특히 연구에서 여전히 널리 사용되는 질병 바이오마커가 포함됩니다.55
알츠하이머 병과 일치하지 않는 증상을 보이는 환자(일반적으로 “비전형적 치매”라고 함; 보충 자료, eTable 1 참조) 및
진단 확신이 낮은 환자의 경우,
의료진은 전문의 상담 및 추가 검사를 고려할 수 있습니다.
기능적 신경 영상 검사56(예: 양전자 방출 단층 촬영(PET)57)은
AD를 시사하는 변화를 보여줄 수 있으며,
일반적으로 비대칭성 양측 측두-두정엽 대사 저하가 관찰됩니다.
표준 추적자(예: 플루오로데옥시글루코스(FDG))를 사용한 경우 AD에 대한 민감도는 91%, 특이도는 85%입니다. 58–59
FDG PET는
전두측두엽 치매가 의심되는 경우 건강 보험 적용 대상이며,
이 병인을 AD와 구분하여 이 드문 치매 원인의 진단을 용이하게 할 수 있습니다.
전두측두엽 치매 환자의 경우
FDG PET는 행동 변이형에서 전두엽의 감소된 비대칭적 대사 저하를,
언어(의미) 변이형에서 전두측두엽의 대사 저하를 일반적으로 보여줍니다. 60
아밀로이드 PET는 알츠하이머병 또는 기타 인지 기능 저하 원인을 평가받는 인지 장애 환자에서도 사용될 수 있습니다.58–59,61 최근 메디케어 수혜자를 대상으로 한 관찰적, 다기관, 장기 추적 연구에서 아밀로이드 PET 결과는 PET 검사 전과 비교해 60% 이상의 환자에서 치료 계획 변경과 연관되었습니다. 치료 계획 변경은 AD 약물 또는 기타 약물 치료 변경, 안전 및 미래 계획에 대한 상담 변경을 포함했습니다.62 그러나 PET 검사가 임상적 결과를 변경한다는 증거는 없습니다. 타우 방사성 표지제를 사용한 기능적 신경 영상은 연구 목적에만 적합합니다.63
뇌척수액(CSF) 검사는
알츠하이머 병(아밀로이드 수치 저하 및 타우 수치 상승),
다른 신경퇴행성 질환(예: 크루츠펠트-야코프 병의 14–3-3 단백질 상승) 또는
다른 원인(예: 감염 시 양성 배양, 탈수초화 시 올리고클론 밴드, 정상 압력 수두증에서 고량 CSF 제거 후 보행 개선)을
유전적 검사는
일반적으로 젊은 연령에서 치매를 앓은
1촌 친척(예: 40대 또는 50대에 치매를 앓은 부모나 형제자매)이 있는
젊은 환자에게 합리적일 수 있습니다.
희귀한 상염색체 우성 치매 형태(예: 프리세닐린 유전자 변이)는
가족 구성원이 검사를 받아야 하는지 판단하기 위해 유전 상담이 필요합니다.69
알츠하이머 병의 일상적인 평가에서
APOE 유전자형 검사는 권장되지 않습니다.
대부분의 알츠하이머 병 치매 환자는
보호 유전자형인 ε2 알레르나 위험 증가와 연관된 ε4 알레르를 가지고 있지 않으며,
더 중요한 이유는 현재 검사 결과에 따라 의료적 관리가 변경되지 않기 때문입니다. 8
추가 신경학적 검사(예: 근위축성 측삭경화증) 및 의료적 검사(예: 심장, 대사, 기타 원인)는
인지 장애의 가역적 원인(예: 정신과적 장애(우울증) 및 갑상선 기능 장애)을 배제하는 데
특별히 주의하여 고려될 수 있습니다(보충 자료, eTable 2 참조).70
Management
The overall goals are to reduce suffering caused by the cognitive and accompanying symptoms (e.g., in mood and behavior), while delaying progressive cognitive decline. Both non-pharmacologic and pharmacologic approaches are used to achieve the overall goals.
Non-pharmacologic management
For complex manifestations of dementia, referrals to specialists, such as clinician managers (e.g., geriatric nurse practitioners), social workers, occupational or speech therapists, and others may be helpful. Evidence primarily from observational studies and a few randomized controlled trials suggest potential benefits of select non-pharmacologic approaches in dementia (Box 3). Although data demonstrating benefit are limited, they are inexpensive and generally safe. Cognitive training and activities such as reading and playing cognitively engaging games (e.g., chess, bridge) may help maintain cognition and function, as shown in randomized trials.71–73 However, frustration and stress from challenging tasks should be avoided. Music or art therapy, and other experiential approaches, may help maintain cognition or improve quality of life.74 Because old memories of childhood are preserved the longest, reminiscence therapy, consisting of psychotherapy using the personal history of an individuals’ early-life stories and events, may improve psychological well-being.75
관리
전체적인 목표는 인지 기능 장애 및 동반 증상(예: 기분이나 행동 변화)으로 인한 고통을 줄이는 동시에 인지 기능의 진행성 저하를 지연시키는 것입니다. 이 목표를 달성하기 위해 비약물적 접근법과 약물적 접근법이 모두 사용됩니다.
비약물적 관리
치매의 복잡한 증상에는 노인 간호사 전문가(예: 노인 간호사 실무자), 사회복지사, 직업 치료사 또는 언어 치료사 등 전문의로의 상담이 도움이 될 수 있습니다. 관찰 연구와 몇 가지 무작위 대조 시험에서 치매에 대한 선택적 비약물적 접근법의 잠재적 이점이 제시되었습니다(상자 3). 이득을 입증하는 데이터는 제한적이지만, 비용이 저렴하고 일반적으로 안전합니다. 인지 훈련 및 활동(예: 독서, 인지적으로 자극적인 게임(체스, 브리지 등) 플레이)은 무작위 시험에서 인지 기능과 기능을 유지하는 데 도움이 될 수 있습니다.71–73 그러나 어려운 과제에서 발생하는 좌절감과 스트레스는 피해야 합니다. 음악이나 예술 치료, 기타 경험적 접근법은 인지 기능을 유지하거나 삶의 질을 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다.74 어린 시절의 기억이 가장 오래 유지되기 때문에, 개인의 초기 삶 이야기와 사건을 활용한 심리치료인 회상 치료는 심리적 안녕감을 개선할 수 있습니다.75
Box 3. Non-pharmacologic approaches to dementia.
| • Cognitively stimulating activities (e.g., reading, games) |
| • Physical exercise (e.g., aerobic and anaerobic) |
| • Social interactions with others (e.g., family events) |
| • Healthy diet such as the Mediterranean diet (e.g., high in green leafy vegetables) |
| • Adequate sleep (e.g., uninterrupted sleep and with sufficient number of hours) |
| • Proper personal hygiene (e.g., regular bathing) |
| • Safety, including inside the home (e.g., with kitchen appliances) and outside (e.g., driving) |
| • Medical and advances care directives (e.g., designation of power of attorney) |
| • Long-term health care planning (e.g., for living arrangement in the late stage of dementia) |
| • Financial planning (e.g., for allocation of assets) |
| • Effective communication (e.g., for expressing needs and desires, such as with visual aids) |
| • Psychological health (e.g., participating in personally meaningful activities such as playing music) |
Physical exercise, both aerobic (e.g., walking, swimming) and non-aerobic/conditioning (e.g., weights), improves cardiovascular health through benefits on blood pressure and stroke risk, and randomized trials suggest these interventions may positively affect cognitive and physical function.76–78 But, not all randomized trials have shown benefits from exercise for cognition.79–80 In a randomized clinical trial, a comprehensive sleep education training program reduced night-time awakenings, total time awake at night, and depressive symptoms over 6 months.81 Social activities may be beneficial, including participating in birthday parties, holidays, support groups with cognitively impaired individuals, and interacting with trained pets (e.g., dog therapy). Eating a brain-healthy diet (e.g., nuts, berries, leafy greens, fish) or a Mediterranean diet is also suggested.82–85 A randomized clinical trial found that a combined diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring intervention improved cognition in people at-risk for cognitive decline.86 However, patients with moderate-to-severe dementia have difficulty participating in cognitive, physical, and social activities, and activities should be limited when patients can no longer participate safely and productively.
Day care centers and assisted living facilities may also be helpful for either the patient or caregiver, but may not delay nursing home admission.87 A randomized trial of staff and persons in residential care facilities showed that a clinical protocol for behavioral and psychological symptoms of dementia used by staff, improved patients’ behavioral symptoms and staff stress.86 In the terminal phase of dementia, palliative care may be helpful.
Clinical attention for the caregiver, often a close relative, is important. While efforts continue to effectively deliver primary care for dementia,88 caregiver education and interventions may improve outcomes for patients with dementia, and inexpensive and useful information is available (See Supplemental Materials, eTable 3). Safety, including for the patient’s mental, physical, and financial well-being, should be monitored by the caregiver, with attention to home safety, such as risk of kitchen fires which may be associated with patient burns.89 Other home safety measures include controlling medication intake, limiting access to firearms and other weapons, and monitoring for elder abuse. Safety outside the home includes at work, where the caregiver may facilitate the patient cutting back or stopping work, for instance if managing machinery or making decisions regarding a company’s finances. Also, driving may need to be modified, including limiting driving to neighborhood and daytime driving to prevent getting lost. While no single test is associated with better driving safety, driving ability should be re-assessed periodically and cessation recommended based on dementia severity, to prevent accidents and injuries.90 The caregiver can assist in planning for health care and finances as soon as possible in the course of the illness, to determine advanced directives before late-stage dementia.91 Educating the family on effective communication with a person with dementia, who eventually develop aphasia, is important. Similarly, family should be educated on promoting psychological health and socially adaptive behaviors (e.g., simple and clear instructions to encourage cooperation with activities to address physical and mental health needs, without inciting agitation or aggression).
Behavioral problems, such as physical aggression, are a main cause of emergency room visits and institutionalization, and are associated with poor outcomes for patients (e.g., psychological and medical complications) and families.92,93 Caregiver interventions may prevent patient institutionalization. For example, the family can learn to recognize fear, frustration, and anger (e.g., yelling, lashing out), and address signs of aggression (e.g., by redirecting the patients’ attention to something they enjoy), potentially preventing negative outcomes.94
An important consideration for families with a member who has dementia, is the high burden of caregiving.95 This burden may be physical/medical (e.g., neglect of caregiver’s own health, with potential medical complications), emotional and psychological (stress, burnout, depression), and/or financial. Prevention, early recognition, and treatment of these issues (e.g., referrals to social work for additional support), are integral to an effective management plan. A randomized trial demonstrated that delivering caregiver assistance in-person versus by telephone only, both improved care quality and without differences in effectiveness.96
신체 운동은 유산소 운동(예: 걷기, 수영)과 비유산소/체력 강화 운동(예: 웨이트 트레이닝) 모두 혈압과 뇌졸중 위험에 미치는 긍정적인 영향을 통해 심혈관 건강을 개선합니다. 무작위 대조 연구는 이러한 개입이 인지 및 신체 기능에 긍정적인 영향을 미칠 수 있음을 시사합니다. 76–78 그러나 모든 무작위 임상 시험에서 운동이 인지 기능에 이점을 보여주지는 않았습니다.79–80 무작위 임상 시험에서 포괄적인 수면 교육 훈련 프로그램은 6개월 동안 야간 각성 횟수, 야간 총 각성 시간, 우울 증상을 감소시켰습니다.81 사회적 활동도 유익할 수 있으며, 인지 기능이 저하된 개인과의 생일 파티, 휴일 행사, 지원 그룹 참여, 훈련된 반려동물과의 상호작용(예: 개 치료) 등이 포함됩니다. 뇌 건강에 좋은 식단(예: 견과류, 베리류, 잎채소, 생선)이나 지중해 식단을 섭취하는 것도 권장됩니다. 82–85 무작위 임상 시험에서 식이요법, 운동, 인지 훈련, 혈관 위험 모니터링을 결합한 개입이 인지 기능 저하 위험이 있는 사람들의 인지 기능을 개선했다는 결과가 나왔습니다.86 그러나 중등도에서 중증 치매 환자는 인지, 신체적, 사회적 활동에 참여하기 어려우며, 환자가 안전하고 생산적으로 참여할 수 없을 때는 활동을 제한해야 합니다.
요양 시설이나 보조 생활 시설은 환자나 보호자에게 도움이 될 수 있지만, 요양원 입원을 지연시키지는 않을 수 있습니다.87 요양 시설의 직원과 입소자를 대상으로 한 무작위 시험에서, 직원들이 치매의 행동 및 심리적 증상을 관리하기 위한 임상 프로토콜을 사용한 결과, 환자의 행동 증상과 직원 스트레스가 개선되었습니다.86 치매의 말기 단계에서는 완화 치료가 도움이 될 수 있습니다.
환자의 보호자(보통 가까운 친척)에 대한 임상적 관심은 중요합니다. 치매에 대한 일차 진료를 효과적으로 제공하는 노력은 계속되고 있지만,88 보호자 교육 및 개입은 치매 환자의 예후를 개선할 수 있으며, 저렴하고 유용한 정보가 이용 가능합니다(보충 자료, eTable 3 참조). 환자의 정신적, 신체적, 재정적 안녕을 포함한 안전은 보호자가 모니터링해야 하며, 특히 주방 화재 위험과 관련된 환자 화상 위험에 주의해야 합니다.89 기타 가정 내 안전 조치에는 약물 복용 관리, 화기 및 기타 무기 접근 제한, 노인 학대 모니터링이 포함됩니다. 가정 외 안전에는 직장 내 안전이 포함되며, 예를 들어 기계 조작이나 회사 재무 결정과 관련된 업무를 수행하는 경우 환자가 업무를 줄이거나 중단하도록 돕는 것이 포함됩니다. 또한 운전 안전을 위해 운전 범위를 이웃 지역으로 제한하거나 낮 시간대에 운전하도록 조정하는 것이 필요할 수 있습니다. 단일 검사가 운전 안전과 연관되지 않지만, 치매의 중증도에 따라 운전 능력을 정기적으로 재평가하고 사고 및 부상을 예방하기 위해 운전 중단을 권장해야 합니다.90 간병인은 질병 진행 과정에서 가능한 한 빨리 건강 관리 및 재정 계획 수립을 돕고, 후기 치매 단계 전에 사전 지시서를 결정하는 데 도움을 줄 수 있습니다.91 치매 환자와의 효과적인 소통 방법에 대한 가족 교육은 중요합니다. 同様に, 가족은 심리적 건강과 사회적 적응 행동을 촉진하는 방법(예: 신체적 및 정신적 건강 요구를 충족시키기 위한 활동에 협력을 유도하기 위해 단순하고 명확한 지침 제공, 자극이나 공격성을 유발하지 않음)에 대해 교육받아야 합니다.
행동 문제(예: 신체적 공격성)는 응급실 방문과 시설 입원의 주요 원인이며, 환자(예: 심리적 및 의료적 합병증)와 가족에게 부정적인 결과와 연관되어 있습니다.92,93 보호자의 개입은 환자의 시설 입원을 예방할 수 있습니다. 예를 들어, 가족은 두려움, 좌절감, 분노(예: 소리 지르기, 폭력적인 행동)를 인식하고 공격의 징후(예: 환자의 주의를 그들이 즐기는 것으로 전환하는 것)를 대처함으로써 부정적인 결과를 예방할 수 있습니다.94
치매를 앓는 가족 구성원이 있는 가정은 돌봄 부담이 높다는 점을 중요하게 고려해야 합니다.95 이 부담은 신체적/의료적(예: 돌봄 제공자의 건강 소홀로 인한 의료적 합병증), 정서적 및 심리적(스트레스, 번아웃, 우울증), 또는 재정적일 수 있습니다. 이러한 문제의 예방, 조기 인식, 치료(예: 추가 지원을 위한 사회복지사 상담 소개)는 효과적인 관리 계획의 핵심 요소입니다. 무작위 대조 연구에서 대면 돌봄 지원과 전화만 통한 돌봄 지원 모두 돌봄 품질을 개선했으며 효과성 측면에서는 차이가 없었습니다.96
Pharmacologic management
Table 3 shows the Food and Drug Administration (FDA) approved drugs for AD dementia. Five drugs, four of which are currently available for prescription, yield modest symptomatic benefit for cognitive symptoms. Acetylcholinesterase inhibitors were the first drugs approved in the US for AD. These drugs inhibit the brain acetylcholinesterase enzyme, thereby promoting relative increases in acetylcholine abundance at the synaptic cleft for cholinergic neurotransmission. In a meta-analysis review of 10 randomized, double blind, placebo controlled trials each with a six month duration of drug exposure, acetylcholinesterase inhibitors were associated with 2.4 points slower decline (95%CI −2.7 to −2.0; p<0.00001) in a research measure of cognition spanning 70 points.97 This is equivalent to about 6 months of decline from natural history studies of AD dementia, but the magnitude of the clinically relevant benefit is uncertain.35 Also, modest improvements were observed in activities of daily living and behaviors. The efficacy of anticholinesterase inhibitors is similar among the individual drugs (donepezil, rivastigmine, galantamine).96 Given the modest benefits and known risks, clinicians should engage in shared decision making regarding the initiation of an acetylcholinesterase inhibitor for the symptomatic treatment of AD dementia.90
약물 치료
표 3은 식품의약품안전청(FDA)이 알츠하이머 병(AD) 치매 치료제로 승인한 약물을 보여줍니다. 현재 처방 가능 한 4종을 포함해 총 5종의 약물이 인지 증상 완화에 약간의 효과를 보입니다. 아세틸콜린에스테라제 억제제는 미국에서 AD 치료제로 처음 승인된 약물입니다. 이 약물은 뇌의 아세틸콜린에스테라제 효소를 억제하여 콜린성 신경전달을 위해 시냅스 틈새에서 아세틸콜린 농도를 상대적으로 증가시킵니다. 10개의 무작위 이중 맹검 위약 대조 임상시험(각각 6개월의 약물 노출 기간)을 대상으로 한 메타분석 검토 결과, 아세틸콜린에스테라제 억제제는 인지 기능을 평가하는 70점 척도에서 인지 기능 저하 속도가 2.4점 더 느리게 나타났습니다(95% 신뢰구간 −2.7에서 −2.0; p<0.00001). 97 이는 알츠하이머 병 치매의 자연 경과 연구에서 약 6개월의 감소와 유사하지만, 임상적으로 의미 있는 혜택의 크기는 불확실합니다.35 또한 일상 생활 활동과 행동에서 경미한 개선이 관찰되었습니다. 아세틸콜린에스테라제 억제제의 효능은 개별 약물(도네페질, 리바스티그민, 갈란타민) 간 유사합니다.96 제한적인 혜택과 알려진 위험을 고려할 때, 알츠하이머 병 치매의 증상 치료를 위해 아세틸콜린에스테라제 억제제 투여를 시작할 때 의료진은 환자와의 공동 결정 과정을 거쳐야 합니다.90
Table 3.
Approved* pharmacologic treatments for dementia attributed to AD
Acetylcholinesterase inhibitorsNMDA** receptor antagonistCombination drugsDonepezilRivastigmineGalantamineMemantineMemantine and donepezil
| STAGE INDICATED | All stages of dementia | Mild-to moderate*** | Mild-to moderate | Moderate-to-severe | Moderate-to-severe |
| DOSAGE TITRATION AND TARGET | Tablet or orally disintegrating tablet: starting dose is 5 mg once daily for 6 weeks; if tolerated, increase to 10 mg once daily (typical target dose); if tolerated and needed, may increase to 23 mg once daily (note: 23 mg dose available as brand-name tablet only). | Capsule: starting dose is 1.5 mg twice daily for two weeks; if tolerated, increase to 3 mg twice daily for 2 weeks, then 4.5 mg twice daily for 2 weeks, then 6 mg twice daily. Maximum recommended dose: 6 mg twice daily. Transdermal patch: starting dose is 4.6 mg/24 hours patch once daily for 4 weeks; if tolerated, increase to 9.5 mg/24 hours for ≥4 weeks; if tolerated and needed, increase to 13.3 mg/24 hours. Recommended effective dose: 9.5 to 13.3 mg/24 hours patch. | Extended-release capsule: starting dose is 8 mg once daily for 4 weeks; if tolerated, increase to 16 mg once daily for ≥4 weeks; if tolerated and needed, increase to 24 mg once daily. Recommended target dose range: 16 to 24 mg once daily. Immediate-release tablet or oral solution: starting dose is 4 mg twice daily for 4 weeks; if tolerated, increase to 8 mg twice daily for ≥4 weeks; if tolerated and needed, increase to 12 mg twice daily. Recommended target dose range: 8 to 12 mg twice daily. | Extended-release capsule: starting dose is 7 mg once daily for one week; if tolerated, may increase to 14 mg once daily, then 21mg once daily, and then 28 mg once daily, at a minimum of 1 week intervals. Recommended target dose: 28 mg once daily. Tablet or oral solution: starting dose is 5 mg once daily for one week; if tolerated, may increase to 5 mg twice daily, then 5 mg in am and 10 mg in pm, and then 10 mg twice daily, at a minimum of 1 week intervals. Recommended target dose: 10 mg twice daily. | Capsule: target dose is 28 mg memantine extended-release with 10 mg donepezil, once daily in the evening. For patients with severe renal impairment: maximum dose is 14 mg memantine extended-release with 10 mg donepezil once daily. |
| ADVANTAGES | Among drugs listed, this has been available for the longest time and, with prescriber familiarity, remains commonly used; available as generic drug and covered by most health insurance plans. | Also available as a skin patch application, which is a good option for when a patient has barriers to using an oral route of administration; also indicated for mild-to-moderate dementia associated with Parkinson disease. | The most recent option for use in mild-to-moderate stage. | May be used in combination with one of the acetylcholinesterase inhibitors, or as monotherapy. | Singe pill combination is best for patients already exposed to one or both of these individual drugs in the past, and who have not experienced adverse effects. |
| ADVERSE EFFECTS | Nausea, vomiting, loss of appetite, increased frequency of bowel movements, vivid dreams, insomnia; use with caution in patients with peptic ulcer disease, respiratory disease, seizure disorder and urinary tract obstruction; contraindicated in bradycardia. Patch formulation (for rivastigmine) can cause local skin irritation and reactions. | Headache, constipation, confusion and dizziness; use with caution in patients with cardiovascular disease, seizure disorder, and severe hepatic and renal impairment. | (see both cells to the left). | ||
*
Approved by the US Food and Drug Administration (FDA); refer to current, established sources of data (e.g., www.pdr.net/drug-summary) for most-to-date prescribing information, including for indications, dosages, adverse effects, risks, and contraindications; note that tacrine, another anticholinesterase inhibitor, was the first drug approved for AD in the US, but is no longer in use because of related toxicity
**
NMDA: N-Methyl-D-Aspartic acid
***
Note that a transdermal patch formulation is also approved for the severe stage of dementia
Each drug shown in Table 3 is available for use orally, and one is also available for transdermal use (rivastigmine). A slow titration dosing regimen over 4–8 weeks is recommended to reach the target dose and minimize adverse effects for all of the drugs. Some drugs are used at different maintenance doses depending on effects/adverse effects. For example, donepezil maintenance can be at 5 mg (e.g., if higher dose is associated with poor tolerability), 10mg (typical target), or 23 mg (rarely used), once daily. Despite a slow titration, adverse effects, such as gastrointestinal (e.g., nausea, vomiting, and diarrhea; in about 5 percent of users) may occur (Table 3). Adverse effects may be higher than previously recognized.98 If encountered, dosage may be lowered (e.g., from 10 mg of donepezil to 5 mg), either temporarily (e.g., days to weeks) before re-escalating more slowly and monitoring for recurrence of adverse effects (family instructed to call clinician if adverse effects). Alternatively, the drug can be discontinued and a different drug can be prescribed even in the same class (another acetylcholinesterase inhibitor), given that adverse effects vary among same-class drugs.99 Approximately 5 percent of patients discontinue the drug due to adverse effects. If tolerated, annual brief assessments using the history (e.g., progression of cognitive problems, new cognitive problems, functional status) and a brief cognitive test can be used in the absence of new problems. Often, clinicians cannot appreciate a benefit and must rely on caregiver reports. A good response to a drug would result in the caregiver noticing a slight improvement in day-to-day life (e.g., improved ability to function at home). Routine cognitive tests such as the MoCA,43 can be used to monitor disease course on treatment, and to identify unexpected trends such as rapid decline which would prompt consideration for a medical evaluation (e.g., for systemic infection). However, benefits are typically not seen on such routine tests. Monitoring requires periodic re-evaluation of cognition, function, neuropsychiatric and behavioral symptoms, and medication reconciliation.100–103
As neurodegeneration in AD progresses, further cognitive and functional decline invariably occur, and consideration should be given in the moderate-to-severe stages of dementia for adding memantine (Table 3). Memantine can also be used as a first-line drug, for instance when a patient with moderate dementia presents for a first evaluation but is not taking any medication for cognition. Another use is for patients who cannot tolerate an acetylcholinesterase inhibitor. Adverse effects of memantine include headaches and constipation.
Aside from AD, few other dementia etiologies have approved pharmacologic treatments for cognitive symptoms, and no disease specific treatments exist for Lewy body disease or frontotemporal dementia. In addition to AD, rivastigmine has also received approval for Parkinson disease dementia. There are currently no FDA-approved drugs for MCI,104 and studies of acetylcholinesterase inhibitors failed to show benefit in this population.105 At this time, more than 100 drugs are being investigated for dementia and cognition, and include potential disease modifying agents.106–107
Medical management should address common causes of cognitive impairment and dementia, including polypharmacy which affects a third of persons older than 60 years.108–109 Special considerations may be appropriate for patients with medical comorbidities (e.g., kidney dysfunction). Another approach in dementia management is reducing brain ischemia and stroke risk by treating vascular risk factors (hypertension, diabetes, hyperlipidemia) and consideration of the risk-benefit ratio for anti-thrombotics and anticoagulants (if prior stroke or atrial fibrillation are present). A recent randomized clinical trial of dementia prevention showed that intensive blood pressure lowering in persons with hypertension (comparing a target systolic blood pressure below 120mmHg, to a pressure between 120–140mmHg) did not reduce risk of dementia, but did reduce the combined rate of MCI or probable dementia in a post-hoc analysis.110
Dementia is often accompanied by neuropsychiatric and behavioral problems. About 95% of patients have at least mild symptoms, most commonly apathy (83%) and depression (63%).111 Approved treatments do not exist for these non-cognitive manifestations in the setting of dementia. For depression, a low dose antidepressant can be tried such as with a selective serotonin-reuptake inhibitor (e.g., escitalopram). Management of agitation and aggression can be challenging. Conventional antipsychotics such as haloperidol, should be avoided.112 Newer generation “atypical” antipsychotics such as risperidone and quetiapine fumarate, should be avoided if possible, given their association with serious risks, especially in older patients.113 Specifically, death, cardiac effects such as heart failure, and stroke, have resulted in a black box warning. Therefore, antipsychotics should only be used in controlled environments (e.g., under close medical supervision) and for a limited time only (e.g., a few weeks) when all other non-pharmacologic approaches have failed or the patient’s behavior poses a substantial threat to themselves or others.112
미국 식품의약국(FDA)에서 승인되었습니다. 최신 처방 정보(예: www.pdr.net/drug-summary)를 포함한 최신 데이터를 확인하시기 바랍니다. 이 정보에는 적응증, 용량, 부작용, 위험, 금기 사항 등이 포함됩니다. 참고로, 타크린(tacrine)은 미국에서 알츠하이머 병(AD) 치료제로 처음 승인된 항콜린에스테라제 억제제이지만, 관련 독성으로 인해 현재 사용되지 않고 있습니다.
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NMDA: N-메틸-D-아스파르트산
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중증 치매 단계에 사용되는 경피 패치 제형도 승인되었습니다
표 3에 표시된 모든 약물은 경구 투여가 가능하며, 하나는 경피 투여(리바스티그민)도 가능합니다. 모든 약물에 대해 목표 용량을 달성하고 부작용을 최소화하기 위해 4~8주 동안 서서히 용량을 조절하는 투여 방법이 권장됩니다. 일부 약물은 효과/부작용에 따라 유지 용량이 다를 수 있습니다. 예를 들어, 도네페질의 유지 용량은 5mg(예: 고용량 시 내약성이 나쁜 경우), 10mg(일반적인 목표 용량), 또는 23mg(드물게 사용)로 하루에 한 번 투여할 수 있습니다. 서서히 용량을 증가시켜도 위장관 부작용(예: 메스꺼움, 구토, 설사; 사용자의 약 5%에서 발생)이 발생할 수 있습니다(표 3). 부작용 발생률은 이전에 인식된 것보다 높을 수 있습니다.98 부작용이 발생하면 용량을 일시적으로 감소시킬 수 있습니다(예: 도네페질 10mg에서 5mg으로), 몇 일에서 몇 주 동안 유지한 후 더 천천히 용량을 증가시키고 부작용 재발을 모니터링합니다(가족은 부작용 발생 시 의료진에게 연락하도록 안내합니다). 대안으로, 약물을 중단하고 동일한 약물군(다른 아세틸콜린에스테라제 억제제)의 다른 약물을 처방할 수 있습니다. 동일한 약물군 내에서도 부작용이 다를 수 있기 때문입니다.99 약 5%의 환자가 부작용으로 인해 약물을 중단합니다. 약물을 잘 견디는 경우, 새로운 문제가 발생하지 않는 한 연간 간단한 평가를 실시할 수 있습니다. 이 평가에는 병력(예: 인지 문제의 진행, 새로운 인지 문제, 기능 상태)과 간단한 인지 검사가 포함됩니다. 종종 의료진은 혜택을 인식하지 못하며 보호자의 보고에 의존해야 합니다. 약물에 대한 좋은 반응은 보호자가 일상 생활에서 약간의 개선을 느끼는 것(예: 가정에서 기능하는 능력의 개선)으로 나타날 수 있습니다. MoCA와 같은 정기적인 인지 검사는 치료 중 질병 경과를 모니터링하고 급격한 악화 등 예상치 못한 추세를 식별하여 의료 평가(예: 전신 감염)를 고려하도록 할 수 있습니다. 그러나 이러한 정기 검사를 통해 약물의 효과를 확인하기는 어렵습니다. 모니터링에는 인지, 기능, 신경정신과적 및 행동 증상의 정기적인 재평가와 약물 조정(medication reconciliation)이 필요합니다.
알츠하이머병(AD)의 신경퇴행이 진행됨에 따라 인지 및 기능 저하는 불가피하게 발생하며, 치매의 중등도에서 중증 단계에서는 메만틴 추가 투여를 고려해야 합니다(표 3). 메만틴은 첫 번째 평가 시 인지 기능 개선 약물을 복용하지 않는 중등도 치매 환자에게 첫 번째 약물로도 사용될 수 있습니다. 또 다른 용도는 아세틸콜린에스테라제 억제제를 견디지 못하는 환자입니다. 메만틴의 부작용으로는 두통과 변비가 있습니다.
알츠하이머병을 제외하면 인지 증상 치료를 위한 약물 치료가 승인된 다른 치매 원인은 거의 없으며, 레위체 질환이나 전두측두엽 치매에 대한 질환 특이적 치료법도 존재하지 않습니다. 알츠하이머병 외에도 리바스티그민은 파킨슨병 치매에 대해 승인되었습니다. 현재 경도 인지 장애(MCI)에 대한 FDA 승인 약물은 없습니다.104 아세틸콜린에스테라제 억제제의 연구는 이 인구 집단에서 효과를 보여주지 못했습니다.105 현재 치매와 인지 기능 개선을 위해 100개 이상의 약물이 연구 중이며, 잠재적인 질병 수정 제제도 포함됩니다.106–107
의료 관리는 인지 장애 및 치매의 일반적인 원인, 특히 60세 이상 인구의 3분의 1에게 영향을 미치는 다약제 복용을 포함하여 이를 해결해야 합니다.108–109 의료적 동반 질환(예: 신장 기능 장애)이 있는 환자에게는 특별한 고려가 필요할 수 있습니다. 치매 관리의 또 다른 접근 방식은 혈관 위험 요인(고혈압, 당뇨병, 고지혈증)을 치료하여 뇌 허혈 및 뇌졸중 위험을 감소시키는 것입니다. 또한 이전 뇌졸중이나 심방세동이 있는 경우 항혈전제 및 항응고제의 위험-이익 비율을 고려해야 합니다. 최근 치매 예방을 위한 무작위 임상 시험에서 고혈압 환자에서 혈압을 강하게 낮추는 치료(수축기 혈압 목표치 120mmHg 미만 vs. 120–140mmHg)는 치매 위험을 감소시키지 않았지만, 사후 분석에서 경도 인지 장애(MCI) 또는 치매 가능성 합계율을 감소시켰습니다.110
치매는 신경정신과적 및 행동 문제와 자주 동반됩니다. 환자의 약 95%가 경도 이상의 증상을 보이며, 가장 흔한 증상은 무기력증(83%)과 우울증(63%)입니다.111 치매에서 이러한 비인지적 증상에 대한 승인된 치료법은 없습니다. 우울증의 경우 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(예: 에스시탈로프람)와 같은 저용량 항우울제를 시도할 수 있습니다. 불안과 공격성의 관리가 어려울 수 있습니다. 할로페리돌과 같은 전통적인 항정신병 약물은 피해야 합니다.112 리스페리돈과 퀘티아핀 푸마레이트와 같은 새로운 세대의 '비전형적' 항정신병 약물은 특히 노인 환자에서 심각한 위험과 연관되어 있으므로 가능한 한 피해야 합니다.113 구체적으로 사망, 심부전과 같은 심장 이상, 뇌졸중 등이 발생하여 블랙박스 경고가 발령되었습니다. 따라서 항정신병 약물은 모든 비약물적 접근법이 실패했거나 환자의 행동이 자신이나 타인에게 심각한 위협을 초래하는 경우에만, 통제된 환경(예: 의료진의 밀접한 감독 하에)에서 제한된 기간(예: 몇 주) 동안 사용해야 합니다.112
CONCLUSIONS
AD currently affects 5.8 million persons in the US, and is a common cause of dementia which is usually accompanied by other neuropathology. The cause of dementia can be diagnosed by medical history, cognitive and physical examination, laboratory testing, and brain imaging. Management should include both non-pharmacologic approaches with cognitive, physical, and social activities, and pharmacologic approaches such as with an acetylcholinesterase inhibitor for AD, although efficacy of treatments remains limited.
결론
현재 미국에서 알츠하이머 병(AD)은 580만 명에게 영향을 미치고 있으며, 다른 신경병리와 동반되는 치매의 주요 원인 중 하나입니다. 치매의 원인은 의료 기록, 인지 및 신체 검사, 실험실 검사, 뇌 영상 검사를 통해 진단될 수 있습니다. 치료에는 인지, 신체, 사회적 활동을 포함한 비약물적 접근법과 알츠하이머 병에 대한 아세틸콜린에스테라제 억제제와 같은 약물적 접근법이 포함되어야 합니다. 그러나 치료의 효과는 여전히 제한적입니다.
Supplementary Material
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ACKNOWLEDGEMENTS
This study was supported by the National Institutes of Health, grant numbers P30 AG010161, R01 AG040039, R01 NS084965, and RF1 AG059621; the Health Resources and Services Administration for HRSA-15-057; and the Illinois Department of Public Health. The study funders had no role in the design or conduct of the study; collection, management, analysis, or interpretation of the data; preparation, review, or approval of the manuscript, or decision to submit the manuscript for publication.
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