Re: 과일 주스...설탕 음료만큼 해롭다 2019 자마!!

[문형철]

배경

• 많은 사람들이 과일 주스를 설탕 음료(SSB)보다 건강하다고 인식하지만, 실제로는 과일 주스도 설탕과 칼로리가 SSB와 비슷하거나 많음.
• 최근 연구에서 SSB와 마찬가지로 과일 주스도 대사 건강에 부정적 영향을 미칠 수 있음이 보고됨.

주요 내용

• 영양 성분: 100% 순수 과일 주스도 자연 당(주로 fructose)이 높아, SSB와 유사한 칼로리·당 함량.
• 건강 영향:
  • 과일 주스 과다 섭취 → 체중 증가, 인슐린 저항성, 제2형 당뇨, 심혈관질환 위험 증가.
  • SSB와 마찬가지로 간 지방 축적, 염증, 혈당 불안정 유발 가능.
  • 통째 과일(whole fruit)과 달리 섬유질이 거의 없어 혈당 상승이 빠름.
• 권고: 통째 과일을 우선하고, 과일 주스는 제한적으로 섭취 (하루 1잔 이하).

의의

• “건강한 음료”라는 과일 주스의 인식을 재고해야 함.
• 전체 식이 패턴에서 당 섭취원을 최소화하는 것이 중요.

한 줄 요약: 과일 주스가 설탕 음료만큼 건강에 해로울 수 있으며, 통째 과일을 대체로 권장하는 2019년 JAMA Network Open viewpoint

In the past few years, the health effects of sugar-sweetened beverages (SSBs) have been a matter of scientific and public interest. Sugar-sweetened beverages include any beverage with added sugar or other sweetener, such as carbonated and noncarbonated soft drinks, fruit punch, fruit juice concentrates, powdered drink mixes, and energy drinks. Sugar-sweetened beverages typically contain 140 to 150 kcal and 35 to 37.5 g of sugar per 12-oz serving, and they are the largest source of added sugars in the US diet.1 Substantial efforts have been devoted to discourage the consumption of SSBs, including policies for taxation and restrictions on marketing to children.

지난 몇 년 동안

설탕 음료(sugar-sweetened beverages, SSB)의 건강 영향은

과학계와 대중의 큰 관심을 받아왔다.

설탕 음료에는

탄산음료와 비탄산 음료, 과일 펀치, 과일 주스 농축액, 분말 음료 믹스, 에너지 드링크 등

설탕이나 다른 감미료가 첨가된 모든 음료가 포함된다.

설탕 음료는

일반적으로 12온스(약 355ml)당 140~150kcal과 35~37.5g의 설탕을 함유하며,

미국 식단에서 첨가당의 가장 큰 공급원이다1.

SSB 소비를 억제하기 위한 상당한 노력이 이루어지고 있으며,

여기에는 과세 정책과 어린이 대상 마케팅 제한이 포함된다.

과일 주스는

여전히 SSB보다 건강한 선택으로 널리 인식되고 있다.

그러나

과일 주스도 SSB만큼 많은 설탕과 칼로리를 함유하는 경우가 많다.

100% 과일 주스의 설탕은 첨가된 것이 아니라 자연적으로 존재하지만,

일단 대사되면 생물학적 반응은 본질적으로 동일하다.

SSB가

체중 증가와 심장대사 건강에 악영향을 미친다는 것은 널리 받아들여지고 있지만,

과일 주스에 대한 증거는 상대적으로 부족하다.

Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) 연구 결과를 이용하여 Collin et al.2은 SSB와 100% 과일 주스가 관상동맥질환(CHD) 사망률 및 전체 사망률과 연관되는지를 평가하였다2. 미국 성인 13,440명(흑인 4,174명, 백인 9,266명)으로 구성된 코호트에서 6년 추적관찰 기간 동안 168명이 CHD로 사망하고 1,000명이 모든 원인으로 사망하였다. 매일 칼로리의 5% 미만을 설탕 음료(SSB와 과일 주스)로 섭취한 참가자와 비교하여, 10% 이상을 설탕 음료로 섭취한 참가자는 심혈관 위험요인을 보정한 후 CHD 사망률 HR 1.44 (95% CI 0.97–2.15), 전체 사망률 HR 1.14 (95% CI 0.97–1.33)였다. 설탕 음료 또는 과일 주스만을 추가로 12온스 섭취할 때마다 전체 사망률의 보정 HR은 각각 1.11 (95% CI 1.03–1.19)과 1.24 (95% CI 1.09–1.42)였다. Collin et al.2은 과일 주스 섭취가 연구 집단에서 설탕 음료 섭취와 전체 사망률 증가의 연관성에 기여한다고 결론지었으며, 과일 주스 섭취와 CHD 사망률 위험의 연관성을 평가하기 위해 충분한 검정력과 장기 연구가 필요하다고 제안하였다. CHD 관련 사망 수가 적다는 점 외에도, 이 연구의 또 다른 제한점은 식이 섭취를 baseline에서만 자가 보고하였다는 것으로, 장기 식이 섭취를 반영하지 못했다는 것이다.

이 연구는 다인종 코호트에서 SSB와 100% 과일 주스의 사망률 결과와의 연관성을 조사한 최초의 연구 중 하나이다. REGARDS 연구의 증거는 암시적 수준에 불과하지만, Collin et al.2의 연구는 SSB와 과일 주스 섭취의 건강 영향에 대한 잠재적 부정적 효과에 주의를 환기시킨다. SSB의 높은 섭취는 충치, 체중 증가, 제2형 당뇨, 지방간, 심혈관질환 등 광범위한 건강 문제와 연관된다는 설득력 있는 증거가 있다. 2014년 National Health and Nutrition Examination Survey 데이터를 이용한 전향적 분석3에서 첨가당과 SSB의 높은 섭취는 미국 성인에서 중앙값 14.6년 추적 후 심혈관 사망률 증가와 연관되었다. 이러한 결과는 2019년 연구4(36,436명 사망)와 일관되며, 극단적 SSB 섭취 범주를 비교했을 때 하루 2회 이상 SSB를 섭취한 참가자의 심혈관 사망률 상대 위험은 주요 식이·생활습관 요인을 보정한 후 31% (95% CI 15–49%) 높았다4.

과일 주스 섭취와 건강 결과의 연관성에 대한 증거는 훨씬 적고 일관성이 떨어진다. 2013년 187,382명을 최대 24년 추적한 전향적 코호트 연구5에서는 통째 과일 섭취가 제2형 당뇨 위험을 유의하게 낮춘 반면, 과일 주스 섭취는 제2형 당뇨 위험을 높이는 것으로 나타났다5. 17개 전향적 코호트 연구를 종합한 2015년 메타분석6에서는 하루 추가 SSB 1회 섭취가 당뇨 위험을 13% (95% CI 6–21%) 증가시킨 반면, 과일 주스 1회 추가 섭취는 7% (95% CI 1–14%) 증가시켰다.

과일 주스의 적당한 섭취가 심혈관질환(특히 뇌졸중)과 인지 저하 위험을 낮춘다는 일부 증거가 있다7,8. European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition-Netherlands 연구7에서는 100% 과일 주스를 주 7잔(5온스) 이하로 적당히 섭취할 경우 심혈관질환 위험 17% (95% CI 5–27%), 뇌졸중 위험 24% (95% CI 6–39%) 감소와 연관되었다. 2019년 연구8에서는 한 달에 1회 미만 대비 매일 오렌지 주스 섭취가 중년 및 노년 남성의 주관적 인지 기능 저하 위험을 상당히 낮추는 것(OR 0.53, 95% CI 0.43–0.67)과 연관되었다. 관찰된 역상관성의 잠재적 기전은 일부 100% 과일 주스에 풍부한 항산화제와 생리활성 물질(비타민, 미네랄, 폴리페놀)과 관련될 수 있다. 이러한 영양소는 산화 스트레스를 줄이고 염증 표지자, 내피 기능, 인지 기능을 개선하는 것으로 가정된다7,8. 그러나 과일 주스의 폴리페놀과 기타 식물화학물질이 설탕의 체중 및 제2형 당뇨 영향에 대응할 수 있는지는 여전히 의문이다. 동일한 폴리페놀은 통째 과일에서도 얻을 수 있으며, 통째 과일은 식이섬유가 더 많고 포만감이 높기 때문에 건강 효과에 대한 증거가 강력하므로 통째 과일 섭취가 바람직하다5. 또한 항산화제가 풍부하고 심장대사 이점이 있을 수 있는 커피와 차 같은 다른 음료를 더 건강한 대안으로 고려해야 한다9. 마지막으로, 폴리페놀과 설탕 함량은 과일 주스 종류(예: 사과 주스 vs 오렌지 주스)에 따라 크게 다르며, 건강 결과에 미치는 영향도 다를 수 있다. 심혈관질환 및 인지 기능과의 연관성을 명확히 하기 위해서는 추가 연구가 필요하다.

과일 주스 섭취에 대한 실천적 권고는 무엇인가? 미국소아과학회와 미국 식이 지침에 따르면, 1~6세 어린이는 과일 주스를 하루 최대 4~6온스(약 118~177ml)로 제한하고, 7세 이상 어린이, 청소년, 성인은 하루 8온스(약 237ml)로 제한할 것을 권고한다. 주스를 마실 경우 100% 과일 주스를 마셔야 하며, 설탕이 첨가된 다른 과일 음료(예: 과일 펀치나 주스 칵테일)는 피해야 한다. 과일 기반 스무디 같은 다른 인기 음료는 건강한 옵션으로 인식되지만, 성분이 매우 다양할 수 있으며 건강 효과에 대한 연구는 제한적이다. 통째 과일을 블렌딩한 경우가 아니라면 식이섬유가 적고, 과도하게 섭취하면 추가 칼로리와 설탕을 공급할 수 있다.

요약하자면,

SSB의 해로운 영향은 잘 확립되었으며,

개인적 노력과 정책적 해결책을 통해 소비 수준을 줄여야 한다.

과일 주스가 SSB만큼 해롭지는 않을 수 있지만,

특히 체중 조절을 원하는 어린이와 성인에서는 섭취를 적당히 해야 한다.

특정 과일 주스의 건강 위험과 잠재적 이점을 평가하기 위한 추가 연구가 필요하다.

Fruit juices are still widely perceived as a healthier option than SSBs. However, they often contain as much sugar and as many calories as SSBs. Although the sugar in 100% fruit juices is naturally occurring rather than added, once metabolized, the biological response is essentially the same.

It is widely accepted that SSBs are implicated in weight gain and adverse cardiometabolic health, but the evidence regarding fruit juices is less abundant. Using findings from the Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) study, Collin et al2 eval‎uated the associations of SSBs and 100% fruit juices with coronary heart disease (CHD) mortality and all-cause mortality.2 Among a cohort of 13 440 US adults (4174 black adults and 9266 white adults), 168 died of CHD and 1000 died of any cause after 6 years of follow-up. Compared with participants who consumed less than 5% of their daily calories as sugary beverages (ie, SSBs and fruit juices), participants who consumed 10% or more of their daily calories as sugary beverages had a hazard ratio (HR) of 1.44 (95% CI, 0.97-2.15) for CHD mortality and 1.14 (95% CI, 0.97-1.33) for all-cause mortality after adjusting the models for cardiovascular risk factors. With each additional 12 oz of sugary beverages or of fruit juice alone, risk-adjusted all-cause mortality HRs were 1.11 (95% CI, 1.03-1.19) and 1.24 (95% CI, 1.09-1.42), respectively. Collin et al2 concluded that fruit juice consumption contributed to the association of increased risk of all-cause mortality with sugary beverage consumption in the study population and suggested that well-powered and longer-term studies are needed to eval‎uate the associations of fruit juice consumption with CHD mortality risk. In addition to the small number of CHD-related deaths, another limitation of this study was that the analyses used self-reported intake only at baseline, which did not reflect long-term dietary intakes.

This is one of the first studies examining the associations of SSBs and 100% fruit juices with mortality outcomes in a multiethnic cohort, to our knowledge. Although the evidence from the REGARDS study is only suggestive, the study by Collins et al2 brings attention to potential adverse effects of SSB vs fruit juice consumption on health. There is compelling evidence that higher intakes of SSBs are associated with a wide range of health consequences, including tooth decay, weight gain, type 2 diabetes, fatty liver disease, and cardiovascular disease. In a 2014 prospective analysis using data from the National Health and Nutrition Examination Survey,3 higher intake of added sugar and SSBs was associated with increased risk of cardiovascular mortality among US adults after a median 14.6 years of follow-up. These findings were consistent with a 2019 study4 that included 36 436 deaths. Comparing extreme categories of SSBs intake, the relative risk of cardiovascular mortality was 31% (95% CI, 15%-49%) higher in participants who consumed more than 2 servings of SSBs per day after adjusting for major diet and lifestyle factors.4

The evidence for an association of intake of fruit juices with health outcomes is much less abundant and consistent. Results from a 2013 prospective cohort study5 that included 187 382 participants who were observed for up to 24 years (dietary intake information was updated every 4 years) showed that greater whole-fruit consumption was significantly associated with a lower risk of type 2 diabetes, whereas greater consumption of fruit juices was associated with a higher type 2 diabetes risk.5 In a 2015 meta-analysis of 17 prospective cohort studies,6 each additional daily serving of SSBs was associated with 13% (95% CI, 6%-21%) greater risk of diabetes, while each additional daily serving of fruit juices was associated with 7% (95% CI, 1%-14%) greater risk.

There is some evidence that moderate consumption of fruit juices is associated with lower risk of cardiovascular disease, especially stroke, and cognitive decline.7,8 Findings from the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition-Netherlands study7 showed that moderate consumption of 100% fruit juice (≤7 five-oz glasses per week) was associated with 17% (95% CI, 5%-27%) lower risk of cardiovascular disease and 24% (95% CI, 6%-39%) lower risk of stroke. In a 2019 study,8 compared with less than 1 serving per month, daily consumption of orange juice was associated with substantially lower odds of poor subjective cognitive function among men middle-aged and older (odds ratio, 0.53; 95% CI, 0.43-0.67). The potential underlying mechanisms for the observed inverse associations may be related to the high antioxidant and bioactive substance (including vitamins, minerals, and polyphenols) content in some 100% fruit juices. These nutrients are hypothesized to reduce oxidative stress and improve inflammatory markers, endothelial function, and cognitive performance.7,8 However, the question is whether polyphenols and other phytochemicals in fruit juices can counteract the effects of sugars on weight and type 2 diabetes. The same polyphenols can also be obtained from whole fruits, which have higher amounts of dietary fiber and more satiating effects; thus, consumption of whole fruit is preferable because the evidence for their health benefits is strong.5 In addition, other beverages, such as coffee and tea, that are high in antioxidants and may have cardiometabolic benefits should be considered as healthier options.9 Finally, the amount of polyphenols and sugars differs greatly depending on the type of fruit juice, eg, apple juice vs orange juice, and their effects on health outcomes may also vary. Clearly, more research is needed to examine the association of consumption of fruit juices with risk of cardiovascular disease and with cognitive function.

What are the practical recommendations for fruit juice consumption? According to the American Academy of Pediatrics and the Dietary Guidelines for Americans, the recommendations for children aged 1 to 6 years are to limit fruit juice consumption to a maximum of 4 to 6 oz per day, and for children 7 years and older, adolescents, and adults to limit fruit juice consumption to 8 oz per day. If juices are consumed, they should be 100% fruit juices, not other fruit drinks with added sugar (eg, fruit punch or juice cocktail). Other popular beverages such as fruit-based smoothies are commonly perceived as healthier options; however, their ingredients can vary substantially, and there is limited research on their health effects. Unless made with blended whole fruit, they are lower than whole fruits in dietary fiber and can contribute extra calories and sugars when consumed in excess.

In summary, the deleterious effects of SSBs are well established, and individual efforts and policy solutions are needed to reduce consumption levels. Although fruit juices may not be as deleterious as SSBs, their consumption should be moderated in children and adults, especially for individuals who wish to control their body weight. Further research is needed to examine the health risks and potential benefits of specific fruit juices.

Article Information

Published: May 17, 2019. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.3109

Open Access: This is an open access article distributed under the terms of the CC-BY License. © 2019 Guasch-Ferré M et al. JAMA Network Open.

Corresponding Author: Frank B. Hu, MD, PhD, Department of Nutrition, Harvard T.H. Chan School of Public Health, 665 Huntington Ave, Boston, MA 02115 (nhbfh@channing.harvard.edu).

Conflict of Interest Disclosures: Dr Hu reported grants from the National Institutes of Health, research support from the California Walnut Commission, honoraria from Metagenics, Inc and Standard Process Inc for lectures, and honoraria from Diet Quality Photo Navigation outside the submitted work. No other disclosures were reported.

References

1.

World Health Organization.  Guideline: sugars intake for adults and children. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/149782/1/9789241549028_eng.pdf?ua=1. Accessed March 12, 2019.

2.

Collin  LJ, Judd  S, Safford  M, Vaccarino  V, Welsh  JA.  Association of sugary beverage consumption with mortality risk in US adults: a secondary analysis of data from the REGARDS study.  JAMA Netw Open. 2016;2(5):e193121. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.3121
ArticleGoogle Scholar

3.

Yang  Q, Zhang  Z, Gregg  EW, Flanders  WD, Merritt  R, Hu  FB.  Added sugar intake and cardiovascular diseases mortality among US adults.  JAMA Intern Med. 2014;174(4):516-524. doi:10.1001/jamainternmed.2013.13563
ArticlePubMedGoogle ScholarCrossref

4.

Malik  VS, Li  Y, Pan  A,  et al.  Long-term consumption of sugar-sweetened and artificially sweetened beverages and risk of mortality in US adults  [published online March 18, 2019].  Circulation. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037401PubMedGoogle Scholar

5.

Muraki  I, Imamura  F, Manson  JE,  et al.  Fruit consumption and risk of type 2 diabetes: results from three prospective longitudinal cohort studies.  BMJ. 2013;347:f5001. doi:10.1136/bmj.f5001PubMedGoogle ScholarCrossref

6.

Imamura  F, O’Connor  L, Ye  Z,  et al.  Consumption of sugar sweetened beverages, artificially sweetened beverages, and fruit juice and incidence of type 2 diabetes: systematic review, meta-analysis, and estimation of population attributable fraction.  BMJ. 2015;351:h3576. doi:10.1136/bmj.h3576PubMedGoogle ScholarCrossref

7.

Scheffers  FR, Boer  JMA, Verschuren  WMM,  et al.  Pure fruit juice and fruit consumption and the risk of CVD: the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition-Netherlands (EPIC-NL) study.  Br J Nutr. 2019;121(3):351-359. doi:10.1017/S0007114518003380PubMedGoogle ScholarCrossref

8.

Yuan  C, Fondell  E, Bhushan  A,  et al.  Long-term intake of vegetables and fruits and subjective cognitive function in US men.  Neurology. 2019;92(1):e63-e75. doi:10.1212/WNL.0000000000006684PubMedGoogle ScholarCrossref

9.

Ding  M, Bhupathiraju  SN, Satija  A, van Dam  RM, Hu  FB.  Long-term coffee consumption and risk of cardiovascular disease: a systematic review and a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies.  Circulation. 2014;129(6):643-659. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005925PubMedGoogle ScholarCrossref