하루에 필요한 Kcal(Total Energy Requirement) 계산
1)BEE이용한 계산법, 2)calorimetry로 측정하는 방법 및 3)swan-ganz cath.를 이용 측정법(Fick equation)이 있으며 계산법이 가장 흔하게 사용된다.
1. body size와 stress factor를 이용한 BEE, TEE계산법
A. 하루에 필요한 에너지량( BEE or BMR ) 계산
1. Harris-Benedict Equation
For men, the B.E.E. = 66.5 + (13.75 x kg) + (5.003 x cm) - (6.775 x age)
For women, the B.E.E. = 655.1 + (9.563 x kg) + (1.850 x cm) - (4.676 x age)
Total Caloric Requirements equal the B.E.E. multiplied by the sum of the stress and activity factors. Stress plus activity factors range from 1.2 to over 2.
Harris J, Benedict F. A biometric study of basal metabolism in man. Washington D.C. Carnegie Institute of Washington. 1919.
2. simplified predictive equation: BEE(Kcal/day) = 25 x Wt.(kg)
cf)계산에 사용할 체중값을 선택한다 - IBW or 실제체중
1. Ideal body weight 를 계산합니다 : ( 키cm - 100 ) x 0.9
2. 본인의 실제 체중 < Ideal body weight ( IBW ) -> IBW 를 체중값으로 사용
본인의 실제 체중 > 120% Ideal body weight ( IBW )
-> (실체중 - IBW) x 0.25 + IBW를 체중값으로 사용
B. TEE(Kcal/d) = BEE x stress factor ( 대부분 환자가 1.3~1.7 )
2. Indirect Calorimetry by use of the Metabolic Cart
REE(resting energy expenditure)를 이용하며, BEE보다 약간 높다.
REE =[3.9(VO2) + 1.1(VCO2)] x 1.44
VO2 = oxygen consumption (ml/min)
VCO2 = carbon dioxide production (ml/min)
3. Fick equation
24hr TEE는 VO2의 7된다는 기록에 의해 환산. ICU의 swan-ganz cath.를 삽입한 환자에서 측정.
TEE = VO2(ml/min) x 7
VO2 = (CaO2 - CvO2) x 10 x CO(cardiac output)
CaO2 arterial O2 content/CvO2 venous 캐2 content
CaO2 - CvO2 = 1.39 x Hb(g/dl) x (SaO2 - SvO2)
SaO2/SvO2 동정맥 O2 포화도, 소수로 표시
하루에 필요한 수분량(Total Daily Water Requirement)계산
maintenance : 30 ~ 50 ml/kg/day or 1500 ml/BSA/m2
일반적으로 2-3L/day
Energy Source의 배분
protein ⇨ fat ⇨ carbohydrate 순으로 배정한다.
1. Protein 필요량
0.8 - 2.0 g/Kg/day
예) 보통 하루 1.2g으로 계산하면 60Kg 성인 경우 72g 필요.
2. Fat 필요량
원칙)
1)하루 필요 열량(Kcal)의 30%를 초과하지 않는다.
예) 1800 Kcal/day가 필요한 성인 경우 하루 450 Kcal미만.
즉 10%lipoM 500ml solution 경우 50g x 9Kcal 즉 450Kcal를 만든다.
⇨ 즉 하루 10 % lipid soln. 1/day를 주면 최대량이므로 통상 임상에서는 이를 주 2-3회 주입함으로 보 충한다.
2) IV fat 양이 하루 2.5g/Kg/day를 초과하지 않는다.
에) 60Kg 성인 경우 150g/day이 최대량, 10% lipoM 500cc는 50g 함유.
3) linoelic acid가 2-4 %/total Kcal를 차지해야 한다.
: 이는 10% lipid soln.을 2-3회/wk 주는 것으로 충분하다.
3. 나머지 Carbohydrate
나머지를 CHO로 열량을 채운다.
통상적으로 20~25% solution을 이용.
이때 고려해야 할 것은 “maximum carbohydrate utilization or tolerance"를 넘지 말아야 한다. 즉 투여된 glucose가 산화되어 에너지로 전환되는데 시간당 산화시킬 수 있는 glucose 양은 한계가 있으므로 이를 초과할 경우 몸 안에서 fat형태로 저장된다. 즉 fatty liver, hyperglycemia, 체중증가의 형태로 나타나므로 일정양을 초과해선 안 된다.
Maximum CHO(g/d) = 5mgCHO/kg/min x IBW(kg) x 1.44
1.44 = (60min/hr x24hr/day) / (1000mg/g)
예) 170cm/75kg인 환자 경우
IBW = (170-100) x 0.9 = 63kg
Maximum CHO(g/d) = 5mgCHO/kg/min x 63kg x 1.44 = 453.6 g/day
즉 20% glucose 1000ml 용액으로 줄 경우 200g 함유하므로, 456.3/200 = 2.26 L이상을 초과하는 것은 피해 야 한다.
그 외 elcectrolyte, vitamin, trace element 등 필수 첨가물
Normal Diet vs TPN
Protein------------Amino Acids
Carbohydrates-------Dextrose
Fat----------------Lipid Emulsion
Vitamins------------Multivitamin Infusion
Minerals------------Electrolytes and Trace Elements
1. Electrolyte
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Daily Requirement |
Standard Concentration |
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Na |
60-150 meq |
35-50 meq/L |
|
K |
40-240 meq |
30-40 meq/L |
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Ca |
3-30 meq |
5 meq/L |
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Mg |
10-45 meq |
5-10 meq/L |
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Phosphate |
30-50 mM |
12-15 mM/L |
2. Vitamin
모든 필수 비타민이 필요하나 통상은 상품화 되어있는 multi vitamin 제재를 섞는다.
Fat soluble: A, D, E, K
Water soluble: Vit-C, Thiamine(B1), Riboflavin(B2), Niacin(B3), Pantothenic Acid, Pyridoxine(B6), Folic Acid, B12, Biotin
3. Trace Element
zinc, copper, manganese, chromium, selenium, iodide를 매일 주입한다.
부족할 경우
Zinc Poor wound healing
Copper Anemia
Chromium Glucose Intolerance
Manganese ?
Selenium Keshan’s Disease
참고) 철분은 필요없다. 체내 저장량이 많고 하루 손실량은 극히 적다.
4. 그 외
Insulin - 10u/L로 시작하여 BS가 150g/dl으로 조정되도록 용량을 조절한다.
Heparin - lipid 주입 시 central vein thrombosis 예방목적 1000u/L
H2 antagonist(ranitidine)
TPN의 합병증
Refeeding syndrome
: pooly understood
영양상태가 좋지않은 환자가 feeding을 시작할 때 intracellular fluid and electrolyte shift
sign) Reduced serum levels of magnesium, potassium, and phosphorus
Hyperglycemia and hyperinsulinemia
Interstitial fluid retention
Cardiac decompensation and arrest
예방) Kcal를 순차적으로 올린다.
처음 3일 20kcal/kg ⇨ 이후 25kcal/kg
Hyperglycemia
Acid-Base disorders
Hypertriglyceridemia
Hepatobiliary complications (fatty liver, choestasis)
metabolic bone disease
Vascular access sepsis
Monitoring 방법
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parameter |
매일 |
주 3회 |
주 1회 |
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glucose |
초기 |
안정된 후 |
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electrolyte |
초기 |
안정된 후 |
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phos, Mg, BUN,Cr,ca |
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초기 |
안정된 후 |
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lipid battery |
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● |
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LFT |
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초기 |
안정된 후 |
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CBC |
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● |
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B.Wt./I&O |
● |
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