[『성인간호』]갑상선 기능 항진증 진단 및 치료, 간호

[♡신애♡]

갑상선 기능항진증은 내분비성 질환 중 상당히 흔한 질병입니다. 갑상성 기능 항진증과 갑상선 중독증이라는 용어는 일반적으로 과량의 갑상선 호르몬에 조직이 노출됨으로써 생리적-생화학적 장애를 초래하는 것을 의미합니다. 즉, 혈장내에 티록신(thyroxine:T4)이나 트리요오드티로닌(triiodothyronine:T3), 또는 이 두가지 호르몬이 모두 증가되는 것이 특징입니다.
이러한 갑상선 기능 항진증은 비슷한 의미로 여러가지 용어가 사용되고 있습니다. 이중 그레브스(Grave's)병은 안구 돌출성종(exophthalamic goiter), 비결절성 종(diffuse toxic goiter)이라고도 하며, 이는 갑상선 기능항진증, 갑상선 종, 안구 돌출의 세가지 증후가 동반하는 경우를 말합니다, 갑상선 기능항진증은 그레브스병의 형태가 가장 흔히 나타납니다. 여기서 주로 설명하고자 하는 그레브스 병은 20-40세 여성에 많다고 합니다.

원인

원인으로는 스트레스 또는 자가면역의 장애라고 인식 되고 있습니다, 이는 환자의 60- 80%에서 티로글로불린(Thyroglobulin)에 반응하는 순환하는 자가항체를 가졌으며 또한, 80-90%의 환자에게서는 갑상선자극 면역 글로불린(Thyroid-Stimulating immunoglobulin : TSI)이 혈청내에 순환하고 있음이 발견되었다고 합니다. 갑상선자극 면역 글로불린은 갑상선 세포막의 성분에 대해 반응하는 자가항체이며 또한 갑상선 증식과 갑상선 호르몬의 과다 분비를 자극합니다. 그러나 이는 안구돌출증의 진전을 자극하지는 않습니다

진단

증상

●	신경질적이고 흥분을 잘하고 활동량이 많습니다.
●	심계항진 및 빠른 맥박(90~160 회/분)이 나타나고 심방세동이 있을 수 있습니다.
●	열에 대한 민감도가 항진되어 더위에 적응하지 못하고 땀을 많이 흘리며, 피부가 따뜻하고 부드럽습니다.
●	손에서 미세한 떨림이 나타납니다.
●	식욕이 왕성하나 신진대사 항진으로 체중은 감소합니다.
●	월경이 줄어들거나 불규칙해 집니다.
●	안구돌출되기도 합니다.
●	목의 갑상선이 커져 있습니다.

진단 검사
     ● 혈액검사: T3, T4, Free-T4, TSH, 티록신 결합 글로불린(TBG)등
      ● 방사선 요오드 흡수검사(radioactive iodine uptake)
      ● Thyroid scan : 결절이 커져 있을 수 있습니다.

- 갑상선 기능 검사 결과

검사구분	검사명	정상소견	기능항진시 소견
갑상선 호르몬	혈청T3	80-200 ng/dL	증가
	혈청T4	4.5~13.0 g/dL	증가
	혈청 free T4	0.9~2.3 ng/dL	증가
갑상선 자극 호르몬	혈청 TSH	0.2~4.0 IU/ml	증가
단백결합 요오드	TBG	12∼18 g/ml	증가
흡수검사	트리요오드티로닌(T3) 레신(resin) 흡수검사(uptake)	25~35%	T3 의 레신 흡수량이 증가
	방사선 요오드 흡수검사	15~35% 흡수	조기에 흡수됨

치료

갑상선 기능 항진증의 치료 방법은 장애의 원인에 따라 다르나, 방사선 요오드 요법(Radioiodine therapy)과 갑상선 절제술(Thyroidectomy)이 있습니다.

항 갑상선 약물치료(Antithyroid medication therapy)
이 요법은 18세 이하의 대상자나 임산부에게 많이 추천되는 요법입니다.

ㆍ갑상선 호르몬의 합성을 방해하는 약물을 투여 : Propylthiouracil, Tapazol등이 있으며, 무과립세포증, 백혈구 감소증, 인후통, 발열, 알러지성 피부 발진등의 부작용을 주의
ㆍ갑상선을 위축시키고 혈관분포를 감소시키는 약물을 투여 : SKKI(saturated solution of potassium iodide)와 Lugols solution이 있으며 이는 수술전 출혈의 감소를 위하여 일시적으로 사용됩니다.
ㆍ교감신경 차단제 : 보조요법으로 교감신경의 과다활동을 조절하기 위하여 사용됩니다.

- 항갑상선 약물요법

분류	약명	용법	참고
갑상선호르몬 합성 방해제제	Propylthiouracil	100~150 mg/ 매8시간	4~8주후 50mg/매8시간
	Tapazol	10~20 mg/ 매8시간	4~8주후 5mg/매8시간
요오드	SKKI	5~10방울/ 3~4회/일 물, 우유, 과일쥬스에 희석복용	치아착색을 예방하기위해 빨대로 사용
	Lugols solution		SKKI 보다 비쌈
교감신경차단제	Propranolol		빈맥, 떨림, 신경질적 증상 완화에 도움됨
	Reserpine

방사선 요오드 요법( Radioiodine therapy)
갑상선은 정상 요오드와 방사성 요오드를 구별할 수 없으므로 요오드를 모두 흡수하고 저장합니다. 갑상선에 농축된 방사선 요오드는 국소적인 방사선에 의해 갑상선 세포를 파괴시킴으로써, 티록신의 분비와 선의 크기를 감소시킵니다. 수술을 하지 않고 갑상선 조직을 파괴할 수 있으며 수술전, 후 발생 가능한 합병증의 위험이 없으며, 값이 싸고 쉽게 투여할 수 있으나 갑상선 기능저하증이 발생할 수 있습니다.
ㆍ투여대상 : 40세 이상의 환자를 치료하는데 주로 사용되며 임신한 여성에게는 방사선 요오드를 투여하지 않습니다.
ㆍ투여방법 : 물에 용해시켜 구강으로 섭취
ㆍ효과 발현 : 치료 2-4주후에 증상이 완화되며, 약 3개월쯤 후에 갑상선은 정상적으로 기능하기 시작

갑상선 절제술(Thyroidectomy)
갑상선 기능항진증 대상자의 수술요법은 1880년대 초반부터 시행되어 왔는데 수술을 받는 대상자는 보통 젊은 사람과 수술에 위험을 줄 수 있는 요인 (당뇨병, 심장병, 약물알러지, 신장병)이 없는 사람이어야 합니다.

ㆍ수술 종류
- 전체 갑상선 절제술(total thyroidectomy) : 암일 경우에 하게 되며 수술 후에는 일생 동안 갑상선 호르몬을 투여하여야 합니다.
- 부분 갑상선 절제술(subtotal thyroidectomy) : 갑상선 기능항진증과 단순 갑상선 종이 심한 경우에 시행됩니다. 이때는 보통 샘의 5/6를 절제하며 남은 1/6이 갑상선의 기능을 할 수 있기 때문에 호르몬 대체요법이 필요하지 않게 됩니다.

____________간호_____________

공통 간호

대상자가 약물이나 수술, 방사성요오드 등 어느 요법을 받든지 대상자의 불편한 증상을 완화시키기 위해서는 숙련된 간호가 필요합니다.

●	신진대사 증가로 인한 체력고갈과 관련된 활동성 제한 (Activity intolerance r/t exhaustion a/w increased metabolic rate) 갑상선 기능항진증 대상자는 신경질적이므로 육체적 정신적으로 안정될 수 있는 환경을 제공하여 대상자를 이완시키는 것이 매우 중요합니다. 이를 위해서 대상자는 보통 복도 끝에 있는 시원한 독실에 입원하는 것이 좋습니다. 그리고 이는 대상자의 안절부절 때문에 다른 대상자를 동요시키는 것을 막는 데도 도움이 됩니다. 또한 방문객도 통제하여 흥분된 내용의 토론은 하지 않게 합니다. 심하게 불안정한 대상자를 위해서는 진정제 (phenobarbital)를 투여할 수 있습니다.
●	신진대사 증가로 인한 영양대사의 증가와 관련된 영양상태의 변화 (Alteration in nutrition: less than body requirements r/t acclerated metabolism of nutrients a/w increased metabolic rate) 갑상선 기능항진증 대상자는 보통 신진대사 증가 때문에 심하게 배가 고픕니다. 그러므로 대상자의 식욕을 만족스럽게 채우기 위해서는 하루 6회 식사가 필요합니다. 이렇게 많이 먹어도 체중은 줄게 되며 질소음성균형(negative nitro-genbalance)상태가 됩니다. 그러므로 영양이 풍부한 즉, 고열량, 고비타민, 고광물질 식이를 균형있게 섭취하도록 하며 단백질, 당질,비타민 B복합제 무기질을 충분히 섭취하게 합니다. 또한 수분섭취량을 증가시킵니다 장운동을 증가시켜 설사를 일으킬 수 있는 양념이 많은 음식이나 양이 많은 음식, 섬유성이 많은 음식은 제한하도록 합니다. 체중은 매일 측정하고 2kg이상이 감소되면 의사에게 보고합니다.
●	신진대사율 증가와 관련된 고체온증 ( Hyperthermia r/t increased metabolic rate). 대상자는 더위에 잘 견디지 못하므로 시원한 환경을 제공하고, 잠옷은 가볍운 면 섬유로 된 것을 입게 하며 발한이 심하면 자주 갈아 입도록 합니다. 필요한 경우 침상목욕을 하도록 도와줍니다.

갑상선 절제술(Thyroidectomy)환자 간호

수술전 환자간호
수술전 준비의 주 목적은 대상자의 갑상선기능을 정상상태로 만들고 또한 수술시 출혈을 감소시키기 위하여 갑상선의 혈관분포를 감소시키는 것 입니다. 그런데 대상자가 최적의 건강 상태와 적당한 체중을 유지하면서 수술을 할 수 있는 시기까지는 2∼3개월이 걸릴 수 있습니다. 이 기간 동안 대상자는 항갑상선 약물과 요오드제제, 영양식이, 비타민 보충제를 투여 받을 수 있습니다. 또한 수술 전에 심장 문제는 조절하여야 하며 맥박이 정상이고 심전도(ECG)에 위험한 부정맥이 없어야 합니다.

수술후 환자간호
수술직후 간호는 목 수술 부위의 긴장감을 감소시키고 목의 통증에 대한 불편감을 완화시키기 위함이며, 호흡기 분비물을 제거하고 수술 후 합병증을 예방하여야 합니다. 대상자가 수술실에서 돌아오기 전에 대상자의 침상 옆에는 몇 가지 도구를 준비해 두고 응급시 즉시 사용할 수 있게 합니다. 이러한 도구는 혈압계, 모래 주머니, 기관절개세트, 흡인기(suction기). 여분의 베개, 산소, 가습기, 직장체온계 등이며 때로는 칼슘 글루카곤(calcium gluconate)주사약도 준비해 둡니다.

수술실에서 돌아온 후에는 마취에서 깨어나자마자 상체를 올려 Fowler체위나 semi Fowler체위를 취해 주고 머리와 목을 지지하여 목이 뒤로 넘어가거나 앞으로 구부러지지 않게 해주므로써, 수술 부위의 긴장감을 완화시켜 주도록 합니다. 수술후 오심이 없어지면 고당질 수분을 투여할 수 있는데 목이 아파 음식 섭취가 곤란하면 입에서 녹이는 진통제나 마약을 식사하기 30분전에 투여할 수 있습니다. 또 증기 흡입도 목의 점막을 부드럽게 하는 데 도움이 될 수 있습니다.

합병증 예방
ㆍ출혈
- 출혈 확인

●	드레싱을 관찰하고, 혈액이 목뒤로 흘러 내려갈 수 있으므로 손을 목뒤로 넣어 만져 보아 출혈 유무를 확인합니다.
●	수술 후 몇 시간 동안은 맥박, 혈압을 매 15분 간격으로 측정하여 내출혈의 증후를 확인하여야 합니다.
●	대상자가 질식감이나 드레싱의 압박감을 호소하면 주위 조직의 출혈을 뜻하므로 드레싱을 풀고 의사에게 연락합니다.

- 출혈 조절 : 얼음주머니를 드레싱 위에 대주는 것도 도움이 됩니다.

ㆍ호흡기도 폐쇄
- 원인 : 성문(glottis)부종, 양쪽 회귀후두신경 recurrent laryngeal nerve) 손상, 출혈로 인한 기관 압박 등으로 올 수 있습니다.

회귀후두신경은 한쪽의 신경이 손상되면 목쉰 소리나 약한 소리가 되지만 양쪽 신경이 손상되면 후두의 양쪽 근육 마비를 초래하여 결과적으로 기도가 폐쇄됩니다. 이때 대상자는 말을 할 수가 없고 청색증이 오게 되므로 빨리 기관내 삽관이나 기관절개술(tracheostomy)을 해주지 않으면 위험하게 됩니다.

ㆍ목소리의 변화
수술 중 회귀후두신경 손상(recurrent laryngeal nerve injury)은 목소리의 허약함이나 쉰소리(hoarseness)를 내게 합니다. 그러나 이 상태는 보통 일시적이며 몇 주 내에 좋아지므로 대상자를 안심시키는 것이 좋습니다. 성대를 너무 오래 쓰면 쉰소리가 오래 가기 때문에 불필요한 말은 하지 않도록 합니다. 이를 사정(assessment)하기 위하여 대상자가 마취에서 깨자마자 매 30∼60분 간격으로 간단한 말을 시켜 목소리 변화를 확인하여야 합니다.

수술 후 환자 교육
수술후 상기의 합병증 위험에서 벗어나면 간호사는 퇴원전에 대상자를 교육하여야 합니다.

●	대상자가 좌위를 취할 때 목과 머리를 지지해 주는 방법을 가르치고 움직일 때는 자신이 목뒤로 두팔을 올리고 목을 받치도록 하게 합니다. 이 활동은 보통 수술 후 다음날 수행할 수 있으며 일단 수술부위에서 실(suture)이 제거되면(수술 후 2∼4 일 째) 목의 강직을 예방하기 위하여 목을 전체로 돌리는 운동을 하며, 외과의와 상의한 후 목을 앞뒤로 구부리는 운동을 매일 몇 차례씩 수행합니다.
●	목 수술 부위의 흉터를 감소시키기 위하여 콜드 크림을 부드럽게 매일 바르도록 합니다.
●	갑상선의 전체 절제술을 한 경우에는 갑상선 호르몬의 자가 투여법에 대하여 교육합니다.
●	퇴원후 합병증이 오는지를 확인하기 위하여 적어도 1년에 2회는 방문약속을 지키도록 가르칩니다.

자료제공 : 연세대학교 간호대학 유지수 교수