SOAP NOTE작성법
(1)subjiective information( 주관적인 정보)
․ 환자또는 보호자에게 interview를 통해서 얻어진 symptom, family history(가족력),
질병의 진행과정 및 치료 경위 등
주관적인 정보를 기록한다.
① onset : 병원에 입원한 날
② Chief Complaint C/C) : 주증상
③ Present Iliness (PI) : 현재 환자의 상태 및 이곳 병원을 방문하게 된 경위
④ Past History (pHx) : 환자의 과거 병력 및 가족력
⑤ life style : 흡연 유무 및 기호 식품, 취미활동 등
(2) Oubjective information (객관적인 정보)
․ 치료사가 observation과 interview 과정 중 자연스럽게 발견할 수 있는 객관적인 소견
(general impression, gait pattern, functional ability, ADL, perception & cognitive function,
transfer 방법 등) 과 치료사가 직접
이학적 검사(sign, BP, HR, ROM, MMT, sensation test, respiratioryfunction,
mental status examination 등)를 통하여 얻은
환자에 대한 객관적인 정보를 자세히 기록한다.
1) Mental state (정신적 상태/의식수준)
자극에 반응하며 환경에 적응하고 이용할 수 있는 뇌의 통합적인 기능을 측정하는 것으로
5단계 분류법을 많이 사용하고 신경학적 상태를 수치로 표현하여 좀더 객관적으로
정확히 파악하여 조기에 예후를 추정하는 평가기준으로
Glasgow coma scale (GCS)를 사용하기도 한다.
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등 급 |
특 징 |
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Alert!! (청명) |
의식이 깨끗하고 정상적인 상태를 말한다. |
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Confusion (착란) |
경도의 의식장애로 기본적인 반사, 단순한 기적기능 및 보통의 명령에 대한 반응은 정상이나 지남력(orientation)의 장애로 시간 이나 다른 사람을 식별하지 못하고 생각하는 것이 느리며 질문과 지시에 대한 감지, 반응 및 능력 등의 장애를 보인다. |
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Drowsy(졸림․기면) |
소리를 지르면 눈을 떴다가 가만있으면 다시 잠에 드는 상태 |
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Semi-coma(반혼수) |
소리를 질러도 깨어나지 않으나 꼬집거나 아픔을 주면 눈을 뜨며 가만히 있으면 또 자는 상태 |
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Coma(혼수) |
완전히 또는 거의 의식을 상실한 상태 어떠한 자극에도 반응을 하지 않으며 단지 reflex만 있다. |
2) sensory
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등 급 |
특 징 |
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Intact |
정상적인 반응으로 정확하며 빠르게 반응이 있을 때 |
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Absent |
반응이 전혀 없을 때 |
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Impaird |
감각의 반응이 느리거나 정확히 모르며 변하기 쉬울 때 |
3) Muscle tone (근 긴장상태)
Modified Ashworth's scae은 비정상적인 근 긴장 상태 (hypotonia - flaccid / hypertonia
- spasticity) 중 spasticity를 평가하는
가장 일반적인 기준이다.
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등 급 |
특 징 |
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G 0 |
환측 관절을 운동시킬 때 근 긴장이 증가되지 않는 상태 |
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G 1 |
환측 관절의 굴곡과 신전 시 관절가동범위의 끝 부분에서 약간의 저항 을 느끼고 약간의 근 긴장도의 증가를 보인다. |
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G 1+ |
환측 관절의 굴곡과 신전 시 관절가동범위의 1/2이하에서 약간의 저항 을 느끼고 약간의 근 긴장도의 증가를 보인다. |
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G 2 |
대부분의 관절가동범위에서 현저한 근 긴장도의 증가를 보이지만 환측 을 쉽게 굴곡 시킬 수 있다. |
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G 3 |
대부분의 관절가동범위에서 상당히 많은 양의 근 긴장도의 증가로 수동 운동이 어렵다. |
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G 4 |
환측 관절을 굴곡과 신전 시 강직을 느낀다. |
(3) Assessment (사정/평가)
1) problem list (문제 목록 작성)
주관적인 정보와 객관적인 정보를 통하여 얻어진 결과를 종합 분석하여 시급히 해결 되어야할 문제 목록을 작성한다.
이렇게 작성된 문제 목록은 치료의 우선 순위를 결정하는데 도움을 주어 치료목표 설정에 영향을 미치게 된다.
2) Goal setting (치료목표설정)
① Short term goal (단기목표)
현재 환자가 가장 불편을 느끼는 문제 해결에 중점을 두며 최대한 빠른 시일 내에 해결해줄 수 있는 문제점
② long term goal (장기목표)
현재의 문제점을 해결한 다음 기능적으로 할 수 있도록 해주는 것. 즉, 치료가 끝날 때 쯤 환자가 달성할 수 있을 것으로
예상되는 치료목표
(4) Plan (계획)
사정을 통하여 작성된 문제목록 해결과 치료목표를 달성하기 위한 구체적인 방법으로
치료지침, 환자 및 보호자 교육
재평가 계획 및 추적계획, home program 등을 기록한다.
치료지침 작성 시에는 치료부위, 치료도구, 치료시간, 치료강도, 치료자세, 주당 치료빈도,
치료장소 등을 포함하여 자세히 기록한다.
| 출처 : | Red Queen-Effect 뛰어라...죽기싫으면... | |