[기본물 ☼ ]제7장 이학요법료 산정지침 - 이학요법청구

[난그렇다]

제7장 이학요법료, 산정지침, 보험심사, 보험청구, 보험인정기준, 보험심사기준, 건강보험 요양급여기준, 물리치료 심사기준, 정형외과 심사기준 (분류) 사-산정치침 (명칭) 제7장 이학요법료 (영문) 제7장 이학요법료 (EDI) (1) 각 분류항목의 소정금액에 의하여 산정한다. 1. 추간판 연골탈구증 환자에 대하여 일률적으로 매일 전기요법, 열기요법, 맛사지, 약욕 등 4종의 시술을 할 수 있는 것이 아니고 환자의 증상에 따라 필요한 범위의 시술을 하여야 하며, 약욕의 산정은 문제점이 있으니 신중을 기하여야 할 것으로 사료됨. [급여 1492-58770호, 1980/04/17] 2. 작용기전별 물리치료 수가적용 기준 : (1) 저주파 치료기(미세전류 치료기 포함) : (사-7) 경피신경자극치료 : ① EDIT(Electric Differential Therapy), ② EMI(Electric Acuscop Myopulse) ③ Somadyne, ④ Achrotone, ⑤ Intelet - 600mp, ⑥ Mens I -Super (2) 합성 전자기파 치료기 : (사-1) 적외선 치료 : ① TDP, ② Aladdin - H, ③ SEMS (3) 자기 치료료기 : (사-2) 심층열치료 : ① Magnetic Field Therapy, ② 알파트론, ③ 코스모 감마, ④ 열전 마그네틱(국산) (4) 견인기구 : (사-5) 간헐적 견인요법 : ① Vertetrac (5) 운동기구 : (사-10) 운동요법 각 해당수가 항목 : ① Medx, ② NORSK(KEBO), ③ Toning Table, ④ Cybex (6) 작용기전별로 장비종류에 불문하고 소정수가 산정, 동일부위에 동일 치료효과가 있는 장비(기기)를 2종 이상 병행하더라도 기전별로 소정수가는 1회만 산정 (예시) 전자침(S.S.P)은 경피전기신경자극(사-7)에 준용 산정하되 전자침(S.S.P)과 경피전기신경자극 동시 시행시는 한가지 치료만 인정함. [급여 1510-13715호, 1991/09/30] 3. (1) 자가치료기(Magnetic Therapy)는 이학요법의 한 방법으로 주로 사용되고 있으나, 그 사용이 보편화되지 않았을 뿐만 아니라 아직까지 임상적인 치료효과가 입증되지 않았으므로 보험급여 대상진료로 할 수 없으며, 환자 본인에게 별도 부담시킬 수도 없음. [급여 31510-15154호, 1991/10/31] (2) 의료보험 진료수가기준 중 진료수가산정방법 7항에 의료보험 진료수가기준에 분류되지 아니한 항목과 비슷한 진료행위는 가장 비슷한 분류항목에 준용하여 산정하도록 규정하고 있으므로 새로운 시설, 장비, 기구 등을 사용하더라도 이미 등재된 분류항목 중 가장 비슷한 분류항목에 준용 산정하는 것이며, 준용하기 곤란한 특수 또는 새로운 진료행위에 대하여는 보건복지부장관이 별도로 인정하는 기준에 의한 것임. 최근 일부 요양기관에서 요추간판탈출증 수술전/후 등에 재활 및 물리치료의 목적으로 새로운 장비(의료용구)를 도입하여 물리치료를 실시하고 임의로 별도의 수가를 정하여 본인부담금을 과다 징수하거나 진료수가를 착오 적용하는 사례가 있어 물리치료장비(기구) 작용기전별 진료수가 적용기준을 아래와 같이 통보함. 아울러 그간 진료비심사위원회, 재활의학과 분과위원회 또는 중앙심사조정위원회에서 치료장비별로 보험급여를 불인정한 심사사례 및 급여 31510-15154호(1991.10.31)로 보험급여 대상진료로 할 수 없으며 환자에게도 부담시킬 수 없도록 시달한 자기치료기(Magnetic Therapy)에 대한 유권해석은 폐기 조치하니 앞으로 요양기관이나 진료비심사 지급기관에서는 현행 우리 나라 의료보험 진료수가기준이 장비별 수가체제가 아닌 행위별 수가체제인 점을 십분 이해하여 주시기 바라며 수입 또는 국내 생산제품일지라도 소정의 수입 또는 제조허가를 정식적으로 받지 아니한 장비(기구)를 임의로 설치하여 진료비를 산정하거나 환자에게 전액 부담시키는 일이 없도록 하기 바람. [급여 65720-353호, 1996/03/21] 4. 레이저 치료기 장비인 스타빔(Star Beam SP-3000 또는 SP-7000)를 이용하여 물리치료 시행시 인정여부 : 의료보험 진료수가는 치료장비의 종류에 따라 결정되는 것이 아니므로 레이저를 이용한 물리치료는 치료장비의 종류에 불문하고 해당항목의 소정금액을 적용하는 것임을 재차 통보함. [보관 65720-1173호, 1995/09/29] 5. 기본물리치료료와 재활치료료의 의료보험진료비 산정조건 : 개정된 의료보험진료수가 및 약제비산정기준에 따라 재활 및 물리치료의 진료비산정 등에 관한 기준은 폐지되었으며, 아래와 같이 제7장 제1절 내지 제3절의 "주"에 규정한 조건이 충족하여야만 기본물리치료료와 재활치료료의 의료보험진료비의 산정이 가능함을 알려드리오니 의료보험 관련업무에 참고하시기 바람. (1-1) 구분 : 제1절 기본물리치료료에 분류된 항목 (1-2) 산정조건 : 해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우 (2-1) 제2절 단순재활치료료에 분류된 항목 (2-2) 산정조건 : 해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과 또는 일반외과 전문의가 상근하여야 하며, 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우 (3-1) 제3절 전문재활치료료에 분류된 항목 (3-2) 산정조건 : 해당 항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당 치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 재활의학과 전문의가 상근하고, 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 상근하는 물리치료사 또는 해당분야 전문치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우. [급여 65720-486호, 1999/11/29] (2) <삭제> 제1절 재활 및 물리치료료의 각 분류항목은 보건복지부장관이 정한 (부록5) 재활 및 물리치료 실시기관 인정 등 기준에 따라 진료비심사 지급기관이 인정한 요양기관에서 실시한 경우에만 산정하되, 다음 구분에 의한 인력을 갖추어야 한다. 1. 의료보험법 제29조 제3항의 규정에 의한 요양급여의 내용 중 재활 및 물리치료의 산정은 의료보험법 제35조 제1항의 규정에 의한 진료수가 기준(보건사회부고시 제 89-31호, 1989.7.1시행)의 제7장 재활 및 물리치료료 산정지침에 의하도록 규정하고 있으며, 동 규정은 의료보험법 규정에 의한 요양취급기관에서 의료보험 피보험자 및 피부양자에 대한 의료보험 진료비 산정기준임. 진료수가기준 제7장에서 정한 재활 및 물리치료료는 동 기준에서 정한 시설 및 장비와 인력기준을 갖춘 해당 요양취급기관에서 직접 실시한 경우에 한하여 동 진ㄹ수가를 산정할 수 있는 것임. [급여 31510-35261호, 1989/07/19] 2. 의료보험진료수가기준(보건사회부 고시 제 89-31호, 1989.7.1시행) 제7장 재활 및 물리치료료 산정지침은 급여 31510-35261호(1989.7.19)로 기 회신한 바와 같이 의료보험법 규정에 의한 요양취급기관에서 의료보험 피보험자 및 피부양자에 대한 의료보험 진료비 산정기준임. 따라서 동 산정지침에 규정한 전문의료과목의 전문의가 없는 요양취급기관에서 재활 및 물리치료를 행할 필요가 있다고 판단되는 피보험자 등에 대하여는 당해 전문의료기관으로 진료 의뢰하여야 할 것임. 다만 의료보험환자가 의료보험에서 인정하는 전문의료기관에의 진료의뢰를 거부하고서 재활 및 물리치료 비용을 급여하지 않는 요양취급기관에서 재활 및 물리치료를 받고자 희망할 경우라면 요양급여기준 Ⅱ-4에 의거 그 비용을 전액 환자가 부담하여야 할 것이나 이로 인한 환자와 요양취급기관에 진료비용에 대한 시비가 발생되지 않도록 사전에 환자의 진료비 부담에 대한 동의를 얻어야 될 것임. [급여 31510-36697호, 1989/08/07] 3. 의료보험 진료비용의 결정방법은 행위별 수가제로서 의료보험 진료수가기준액표에 분류된 진료항목을 진료기록부 및 물리치료 실시기록지 등에 일일이 기록 비치하여야만 그 진료행위를 인정받을 수 있음. 따라서 진료기록부에 PT라고만 기록되어 있을 경우에는 어떤 물리치료를 실시하였는지 구체적인 실시항목 인정범위를 정할 수 없으므로 적정한 진료처방으로 볼 수 없음. [급여 31510-15389호, 1991/11/05] 4. 재활 및 물리치료 실시기관 인정기준에 위배되어 물리치료료를 조정하게될 경우 : (1) 요양기관의 진료가능인원 초과, 인력변경 신고지연 등으로 인해 물리치료를 조정시 연고류는 인정하며, 물리치료 행위료의 허위나 과잉진료로 확인되어 물리치료료 조정시는 연고류도 함께 조정하여야 함. (2) 불인정 기관이나 해지기관의 경우는 그 처분이 내려진 사유에 따라 상기 (1)을 참조하여 심사토록 함. [심사조정위, 1992/06/01] 5. 물리치료 부당율 산출과 관련하여 물리치료항목에 대한 Dr. Order지와 PT실시기록부의 기재내역이 상이한 경우 실제로 시행한 항목을 확인하여 부당비율을 산출하며 소정금액이 저가인 사-7(TENS)를 실시하고 고가인 사-8(IST)를 청구했을 경우에만 부당진료비가 발생되는 범주에 포함시킬 수 있음. 다만, 물리치료사는 의사의 지시에 따라 그 업무를 행하여야 하는 바, 의사의 지도에 의하지 아니하고 관련업무를 실시한 경우 의료기사법 제13조(취업의 정지) 및 의료기사법 시행령 제10조(의료기사 등의 품위손상 행위의 범위) 2항에 의거 취업정지의 사유가 됨. [심사조정위, 1994/05/23] 6. 물리치료사 국가시험합격자의 합격증으로서의 면허증 대행이 가능한지 관련회신 건 : (가) 물리치료사 국가시험합격자가 면허증을 교부 받기 전에 국가시험 합격증으로서 면허증을 대신할 수 있는지 여부와 관련된 사항을 검토한 결과, 현재로서는 다음과 같은 사유로 국가시험합격자를 면허취득자와 동일하게 취급할 수 없음. 1994년도부터 내무부의 신원증명서 발급제도 폐지에 따라 국가시험 응시자에 대한 신원확인이 완전히 종결되기 이전에 합격자를 발표하게 되어 합격자라 하더라도 신원상의 결격사유가 있는 경우에는 합격을 취소하게 되므로 국가시험합격자가 당연히 면허증을 교부 받게 되는 것은 아님. 따라서 국가시험 합격증을 면허증과 동일시 할 수 없으며 국가시험 합격자라 하더라도 면허증을 교부 받기 전에는 물리치료사의 업무를 행하여서는 아니됨. (나) 또한 의료인의 경우와 같이 앞으로 의료기사의 경우에도 규제완화 차원에서 건강진단서 등 구비서류를 합격자에 한하여 제출토록 하고 이에 따라 면허증 교부방식을 일괄교부에서 신청에 의한 교부로 변경하는 등의 내용으로 관계법령의 개정을 검토중인 바 동 절차가 변경되면 본인이 구비서류를 갖추어 면허증 교부를 신청하여 결격사유가 없음이 확인된 후에 면허증을 교부하게 될 것이므로 합격증으로서 면허증을 대행하도록 할 수는 없겠음. (다) 아울러 최근 다른 면허의 경우에도 이와 유사한 질의가 있어 동일한 관점에서 면허증을 교부 받기 전에는 관련업무를 수행할 수 없음을 회신한 바 있음. [보관 65720-725호, 1995/06/08] (3) 운동치료[단순운동치료(사-106), 복합운동치료(사-116-가), 등속성운동치료(사-116-나), 특수운동치료(사-116-다)]는 1일에 방법을 달리하여 각각 실시하더라도 주된 운동치료의 소정금액만 산정한다. (3) <삭제> 재활 및 물리치료료는 요양급여기준 III. 진료기준-2-라에서 정한 바와 같이 투약, 처치 및 수술에 의하여 치료효과를 얻기 곤란한 경우로서 이 요법이 보가 효과가 있다고 인정될 때에만 산정한다. 1. 2종이상의 물리치료를 할 시에는 상병명과 증상에 따라 적절한 항목의 치료를 하여야 하나, 2종이상의 치료항목 중, 동일 치료효과가 있는 치료법을 중복하여 시술하는 것은 바람직하지 않으며 상승효과가 있는 경우에 한하여 이를 인정할 수 있으며, 심사시에는 종류별, 시술시간 등을 합산하는 등의 방법도 활용하기 바라며, 물리치료를 청구할시 진료의 치료효과를 기대할 수 있다고 인정하는 경우에는 법정급여기간까지 시술이 가능함. [급여 1492-6264호, 1980/05/17] 2. 진료수가기준액표 제7장에 분류한 재활 및 물리치료료 산정지침중 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회 산정한다고 규정한 것은 동일환자에 대하여 2가지 이상 상병의 병변이 각각 상이하거나 동일상병의 병변이 각각 상이하거나를 불문하고 외래는 1회만, 입원은 2회까지만 소정행위로 산정할 수 있는 것임. [급여 1492-33495호, 1984/11/27] 3. 마비환자(예 : 사지마비, 하지마비, 반신마비)가 물리치료를 위해 장기 입원하는 경우는 요양급여기준(보사부고시 제88-14호)Ⅲ진료기준 제 6항 및 제 9항에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정하는 경우에 한하며, 만성질환의 진료는 수술을 요하거나 그 증상이 특히 위중하여 진료상 입원을 요하는 경우를 제외하고는 재가 또는 통원치료를 함이 원칙임. 따라서 마비환자의 상태가 극히 위중하여 진료상 필요하다고 인정되어 입원을 하여야 하는 경우에는 입원 진료가 타당하며, 증상 호전 후에는 통원치료를 하는 것이 바람직함. 또한 장기간 물리치료를 하였음에도 증상이 호전되지 않을 경우는 치료의 방법을 달리 모색함이 바람직할 것임. [급여 31510-17132호, 1988/07/12] 4. Sudeck's Atrophy시 물리치료는 장기간 실시 가능하므로 인정함. [재활의학과분위, 1988/12/06] 5. 물리치료사 1인에 대한 1일 환자수는 25-30명 정도로 인정하며, 물리치료사 1인당 각 항목별 소요시간을 감안하여 심사 적용키로 함. 단, 온습포와 견인요법은 동시 실시 가능함. 각 항목별 소요시간 (01) 사-001(온습포) : 20분 (02) 사-002(적외선 치료) : 15-20분 (03) 사-002(초단파 치료) : 20-25분 (04) 사-002(극초단파 치료) : 20-25분 (05) 사-002(초음파 치료) : 5- 8분 (06) 사-004-가(증기욕) : 20-25분 (07) 사-004-나(파라핀욕) : 15-20분 (08) 사-004-라(Whirl Pool Bath) : 20-25분 (09) 사-004-마(Hubbard Tank) : 20-25분 (10) 사-005(견인 치료) : 20-25분 (11) 사-006(전기자극치료, 안면) : 10-15분 (12) 사-006(전기자극치료, 지체) : 10-30분 (13) 사-007(경피전기 신경자극) : 15-25분 (14) 사-008(간섭파 전류치료) : 15-25분 (15) 사-009(맛사지) : 5-10분 (15) 사-010-가(운동요법, 간단한 것) : 15분 (16) 사-010-나(운동요법, 복잡한 것) : 30분 (17) 사-010-다(운동요법, 특수한 것) : 45분 [재활의학과분위, 1989/11/07] 6. 척추강 조영촬영 당일에 PT는 시행 가능함. [재활의학과분위, 1990/03/06] 7 경구, 비경구로 해열진통 소염제를 투여하면서 Steroid 국소주사와 물리치료 동시 시행시 비경구의 해열진통소염제는 인정하지 아니함. [상근심위, 1990/06/25] 8. (1) 재활 및 물리치료 인정 통보시 물리치료사 1인에 진료가능 인원을 30명으로 정하여 통보하는 바, 이는 1종목, 2종목, 3종목에 관계없이 물리치료 실시 인원을 정한 것임을 감안할 때, 사-1(표층열)과 사-2(심층열치료)만 실시하더라도 물리치료 실시 인원에 해당되므로 물리치료 1인에 진료가능 인원 30명 인정기준에 반영하여야 함. 단, 물리치료사가 직접 시술하는 항목은 항목별 소요시간 감안하여 심사토록 함. [심사조정위, 1991/08/02] (2) 물리치료사가 교대로 근무하였을지라도 8시간은 계속 근무하는 것이므로 상근으로 인정함. 또한 물리치료사가 교대로 2인 상근 하였더라도 각 근무시간이 오전 4시간, 오후 4시간씩 8시간임을 감안 물리치료사 1인으로 간주하여 1일 진료가능 인원을 30명으로 인정하는 것이 타당함. [중심조위, 1996/12/04] (3) 물리치료사 1인당 1일 물리치료실시 가능인원 : 재활 및 물리치료에 필요한 인력, 장비 및 시설기준을 갖추고 재활 및 물리치료를 실시하여 청구한 경우에 물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 인원은 30명까지 인정한다. [중심조위, 1999년 7-8월 심사지침] (분류) 보험불인정 (명칭) Iontophoresis (영문) Iontophoresis (EDI) 1. Iontophoresis는 전기이온을 이용하여 약물을 주입시킴으로서 주사로 주입시보다 통증 등 부작용을 최소화시킬 수 있는 장점은 있으나, 현재의 의료보험 급여수준 등을 감안할 때 의료보험 급여대상으로 할 수 없으므로 동 진료방법에 대하여는 요양급여기준Ⅲ-1-다의 단서규정에 의하여 불인정함. 따라서, 동 진료방법은 의료보험 진료비를 산정하여서는 아니되며, 의료보험 환자에게 별도 부담시킬 수도 없음. [급여 31510-37031호, 1989/08/11] (분류) 보험불인정 (명칭) Levelaser M200 (영문) Levelaser M200 (EDI) 1. Levelaser M200을 이용하여 실시한 물리치료는 국내의 임상적 자료 및 결과의 축적이 있을 때까지 인정하지 아니함. [재활의학과분위, 1994/04/15] (분류) 보험불인정 (명칭) Parafango Pack (영문) Parafango Pack (EDI) 1. Parafango Pack 물리치료 방법은 시행하는 요양기관이 거의 없으며, 보편적으로 시행하는 치료방법이 아닌 것으로 진료수가기준(보건사회부 고시 제90-10호, 1990.1.29)의 진료수가산정방법 제10항의 기준에 의거 별도 인정할 수 없는 것이며, 의료보험 환자에게 별도 본인 부담시킬 수도 없는 것임. [급여 31510-26806호, 1990/04/02] (분류) 보험불인정 (명칭) 심장재활프로그램 (영문) 심장재활프로그램 (EDI) 1. 심장재활프로그램의 의료보험급여 여부 : 관상동맥질환, 심부전증 등 심장질환의 회복촉진, 재발방지, 신체적/정서적/사회적 건강한 생활유지를 위하여 EKG Telemetry, Tredmil Stairmaster 등 다양한 장비와 의사, 간호사, 운동처방사, 영양사 등 여러 분야의 전문인력이 Team Approach 방법으로 참여하여 환자개인의 특성에 적합한 “운동요법”과 “교육”을 실시하는 “심장재활프로그램”의 의료보험급여 여부에 대하여 관련단체의 의견을 수렴 검토한 결과, 심장질환자의 이차 예방적 측면에서 임상적 재발을 감소시키는데 비용/효과적인 면은 있으나, 아직 국내에서 보편적으로 실시되지 않고 있으며, 시설인력, 시설, 장비, 실시방법 등이 표준화되어 있지 않아서 현 단계에서는 의료보험급여가 불가함을 알려드리오니 관련업무에 참고하시기 바람. [급여 65722-82호, 1999/06/23] (분류) 보험불인정 (명칭) 온열치료기(HY-1000) (영문) 온열치료기(HY-1000) (EDI) 1. 온열치료기(HY-1000)를 사용한 경우 의료보험급여 여부 및 진료비 산정방법에 대하여 관련단체와 전문학회의 의견을 수렴하여 검토한 결과, 동 기구의 사용은 한국표준의료행위에 등재된 의료행위와 부합하지 않으며, 의학적 안전성이나 예상되는 부작용, 효능/효과에 대한 객관적인 자료가 충분하지 않은 상태로 의료보험급여로 인정할 수 없으며, 수진자에게 임의 비급여 함도 불가함을 통보함. [보관 65720-830호, 1998/06/08] (분류) 보험불인정 (명칭) 전기침 (영문) Electric Accupuncture (EDI) 1. Electric Accupuncture(전기침)는 의료보험으로 급여하지 아니함. [재활의학과분위, 1985/09/05]