[스크랩] 인지행동 치료

[유나(김이라)]

인지행동 치료

  인지행동 치료(Cognitive Behavior Therapy)는 사고나 인지로 불리는 개인의 내면에서 은밀하게 일어나는 과정이 행동변화를 중재한다는 이론적 입장을 취하는 모든 치료접근법을 의미한다. 1960년대 말부터 행동치료를 통한 행동변화에 문제점들이 제기되면서(문제점으로는 개인이 외부 자극에 의존하는 경우 내적 동기가 유발되지 않는다는 점과 행동변화가 외부강화로 주어지지 않은 상황에서는 일반화가 되지 않는다는 점) 기통제에 대한 필요성과 사고과정에 대한 중재의 필요성이 대두되었다. 그 결과 행동주의 절차와 결합한 다양한 인지적 치료모델과 전략의 혼합체인 인지행동치료가 출현하게 되었다. 이 장에서는 인지행동치료의 대표적인 Albert Ellis의 합리적 정서적 행동 치료(REBT)에 대해서만 살펴보고자 한다.

  Ⅰ. 기본 가정

  인지행동치료에서는 사람들의 감정과 행동은 모두 인지에서부터 나온다는 입장을 취한다. 즉, 사람들이 특정한 생각(예컨대, 나는 무가치하다는 생각)을 하기 때문에 특정한 감정(예컨대, 우울감)과 특정한 행동(예컨대, 자포자기 행동)이 나온다는 것이다. 이러한 입장에 따른다면, 부적응을 겪는 사람들을 변화시키기 위한 가장 효율적인 방법은 그 사람의 생각(인지)을 변화시키는 것이다. 그렇게 함으로써 행동과 감정은 저절로 변화될 것이다. 결국 인지행동치료는 인간의 주된 특성을 인지에서 찾으려 하며, 인지를 변화시킴으로써 다른 모든 것을 변화시킬 수 있다고 믿는다.

  Ⅱ. 주요 개념

1. 인지, 정서, 행동

  ① 인지

  인지란 외부자극의 지각, 기억함에 저장된 내용 (신념, 가치, 가정, 이론, 철학 등), 외부 혹은 내적 자극의 처리 (사고, 평가, 해석, 의미부여 등) 등과 같이 인간 내부에서 진행되는 정보처리와 관련되는 제반과정을 의미한다.

  ② 정서

  정서는 인간내부에서 진행되는 일시적인 혹은 장기적인 느낌이나 감정을 의미한다. 인지를 머리부분의 활동이라면 정서는 가슴부분의 활동이라 할 수 있다. 즉, 기쁨, 분노, 두려움과 같은 것은 물론 두뇌 없이 진행될 수는 없지만 주로 생리적인 반응과 직결되어 있어 가슴이나 피부로 경험하기 때문에 머리에서만 진행되는 인지활동과 대비해 볼 수 있다.

  ③ 행동

  행동이란 우리가 눈으로 관찰될 수 있는 인간의 측면을 일컫는다. 인지와 정서는 인간의 내부에서 진행되어 관찰될 수 없지만 말하는 것, 몸짓, 기타 움직임과 같은 행동은 우리 눈으로 관찰할 수 있다.

2.  신경증으로 이끄는 비합리적 신념

  인간에게 있어서 해야만 한다는 생각은 불가능한 일이기 때문에 이러한 비합리적 신념은 개인에게 있어서 대부분 비생산적인 것이며 파괴적이기까지 하다. 이러한 비합리적 신념을 지속적으로 사용하고 이것을 당연한 것으로 믿고 있는 사람들은 스스로를 자기비하하고 의기소침하게 되며 타인에 대해서도 상상하기 힘들 정도로 가치를 저하시키는 결과를 가져온다. 결과적으로 분노, 우울, 불안감 등의 부정적 정서상태에 놓이게 되는데 간략하게 그 원인을 찾자면 자신이 원하는 바와 소망을 요구와 고집으로, 그리고 절대적인 명령으로 상승시켰기 때문이다. 인간은 누구나 비합리적 신념을 갖고 있지만, 그것의 실체와 그것이 현재 우리의 생활 속에서 어떤 영향을 끼치고 있는지 정확하게 알고 자신을 변화시켜 보다 합리적인 사고를 할 수 있도록 노력한다면 훨씬 현명하고 행복한 삶을 살 수 있다. Ellis에 의하면 비합리적 사고는 부모에 의해 학습되고, 사회에 의해 강화되며, 정서장애의 주요 원인이 된다고 한다.

  ① 나는 내가 아는 사람들 모두에게서 사랑 받고 인정받아야 한다.

  이는 달성하기 불가능한 일이므로 비합리적이다. 주위 사람들에게 사랑 받는 것은 바람직한 일이나, 합리적인 사람은 자신의 관심과 소망을 타인에게 인정받기 위해서 희생하지는 않는다.

  ② 나는 모든 면에서 유능하고, 성공하는 가치 있는 존재가 되야 한다.

  이 또한 불가능한 일로 이것을 억지로 추구하게 되면 결과는 정신적, 신체적 질병, 열등감, 무능력, 끊임없이 실패의 공포가 생길 뿐이다. 합리적인 사람은 타인을 능가하기 위해서라기 보다 자신을 위해서, 결과보다는 행동을 즐기기 위해서, 완전해지기보다는 학습하기 위해서 노력을 하는 것이다.

 ③ 어떤 사람이 악하고 비열한 행동을 했다면 그는 비난받고 벌받는 것이 당연하다.

  절대적인 선과 악의 기준은 없다고 본다. 악이나 비도덕적 행위는 우둔, 무지, 또는 정서적 혼란의 결과이다. 사람은 누구나 실수 할 수 있으며 비난이 항상 실수를 개선하는데 도움이 되는 것도 아니다. 합리적인 사람은 타인의 잘못을 이해하려고 애쓰며 가능하면 잘못된 행동을 계속하지 않으려고 한다. 그러나 이것이 가능하지 않으면 합리적인 사람은 자신의 행동이 자기를 혼란시키지 않도록 한다.

  ④ 원하는 일이 뜻대로 되지 않으면 끔찍하고 파멸이 있을 뿐이다.

  좌절은 흔히 있는 일이며, 그 때문에 심각하고 오랫동안 혼란 상태에 있다는 것은 비합리적인 일이다. 합리적인 인간은 불유쾌한 장면을 과장하지 않으며, 가능하면 이를 개선하려고 노력하고, 할 수 없다면 이를 받아들인다. 불쾌한 장면은 혼란을 줄 수도 있지만 우리가 그렇게 나쁘게 규정하지 않는 한 파멸적이거나 무서운 것은 아니다.

  ⑤ 어려움과 자기책임에 직면하는 것보다 회피하는 것이 더 쉬운 일이다.

  할 일을 회피하는 것이 직면보다 더 어려우며, 이는 자아와 자신감을 상실하는 것을 포함하여 기타 문제를 일으키기 때문에 이는 비합리적인 것이다. 합리적인 사람은 책임회피하는 자신을 발견할 때, 그 이유를 분석해서 자기통제를 하고자 노력한다.

  ⑥ 불행은 외부사건에 의해서 생기는 것이며 사람의 힘으로는 통제할 수 없다.

  정서적 혼란은 외부에서 일어난 사건 자체가 아니며, 자신이 받아들이는 자신의 지각과 평가가 부정적으로 내면화된 것이다. 합리적인 사람은 불행이 주로 자신의 내부로부터 생겨나는 것임을 알고, 자신의 외부에서 일어난 사건 때문에 초조하거나 괴롭더라도 이 사건에 대한 자기판단을 변화시킴으로써 상황에 대한 부정적인 인식을 변화시킨다.

  ⑦ 어떤 일이 위험하거나 두려우면 그것에 대해 계속 걱정하고 생각해야만 한다.

  걱정과 불안은 사태를 객관적으로 평가하지 못하도록 하며, 사건이 일어나도 이것을 효과적으로 처리하는 것을 저해한다. 또 위험한 사건을 일으키는 결과가 되며, 그 발생 가능성을 과장하여 생각하게 만들고, 사태를 예방할 수도 없고 많은 참혹한 일들을 현실 이상의 악화된 상태로 보게 만들기 때문에 비합리적이다. 따라서 합리적인 사람이라면 잠재적인 위험은 그렇게 두려운 것이 아니며, 불안은 이것을 예방해주는 것이 아니라 이것을 증폭시켜주며 이것이 두려운 사태 그 자체보다도 더 해로운 것임을 알고 있다.

  ⑧ 사람은 다른 사람에게 의존할 필요가 있으므로 자기 자신보다 더 강하고 기댈 수 있는 사람이 있어야 한다.

  사람들은 어느 정도 타인에게 의존하지만, 의존성은 더 큰 의존성과 실패와 불안정을 가져온다. 합리적인 인간은 스스로 독립성과 책임성을 추구하지만, 도움을 필요로 할 때에는 주저 없이 도움을 구하고 또 받아들인다. 때로는 실패도 하지만 모험은 할 만한 것이며, 실패와 파멸만은 아님을 합리적인 사람은 알고 있다.

  ⑨ 인생에서 과거의 사건은 현재를 결정지으며 과거의 영향은 없어질 수 없다.

  과거를 극복하기는 어렵지만 불가능한 것은 아니다. 합리적인 사람은 과거가 중요함을 인정하지만, 과거의 영향을 분석하고 체험함으로써 얻은 새로운 관점을 가지고 현재는 다르게 행동하도록 자신을 통제함으로써 현재의 행동을 변화시킬 수 있다는 것을 알고있다.

  ⑩ 다른 사람의 문제에 대해 많은 관심을 가져야 하며, 그것을 걱정해야 한다.

  타인의 행동에 영향을 받고 그 때문에 혼란을 경험하게 된다해도, 그것은 타인의 행동을 어떻게 정의하는가에 달린 일이다. 합리적인 사람은 타인의 행동이 혼란을 일으킬 만한 정당성이 있는지 먼저 생각하고, 그렇다면 타인이 변화할 수 있도록 도움되는 일을 하거나 변화가 어렵다면 이것을 받아들이고 그에 대한 최선의 노력을 한다.

  ⑪ 모든 문제에는 항상 정답이 있는데 그것을 찾지 못하면 결과는 비참해진다.

  모든 문제에 완전한 해답은 없는데도 그것을 고집하면 불안이나 공포가 생기기 때문에 이것은 비합리적이다. 합리적인 사람은 문제에 대해 가능하고 다양한 해결을 찾으려 노력하고 완전한 해답이 없다고 생각할 때는 최선의 것, 혹은 가장 알맞은 것을 받아들인다.

3. ABCDE 이론

   REBT는 내담자의 외적증상의 제거에 일차적인 목적을 두지 않고 내담자가 가진 근본적인 신념 또는 가치체계를 검토하도록 함으로써 증상은 물론 근본적인 성격 및 인생관의 변화를 촉진하는 데 그 목적이 있다. 또한 그렇게 함으로써 내담자가 자신의 부적절한 정서를 적절한 정서로 바꾸도록 하는데 목적이 있다. 성격의 ABC이론은 REBT의 이론과 실제에서 핵심이 되는 내용인데, 내담자의 사고를 재교육하는 과정은 이 성격의 ABCDE 원리에 따른다.

  ① A(Activating Event)

  개인이 정서적 혼란을 가져오게 되는 선행사건이다. 가령 시험에 떨어졌다든지, 실직하게 되었다든지, 반대하는 결혼을 기어이 고집하는 자녀와 싸웠다든지와 같이 인간의 정서를 유발하는 어떤 사건(agent)이나 행위(activity)를 의미한다.

  ② B(Belief System)

  어떤 사건이나 행위 등과 같은 환경적 자극에 대해서 각 개인이 갖게 되는 태도로써, 개인의 신념체계 또는 사고방식을 가리킨다. 신념체계에는 합리적 신념(Rational beliefs, rB)과 비합리적 신념(Irrational beliefs, irB)이 있다. 합리적 신념은 우리가 바라는 어떤 목표를 달성하는 데 도움을 주는 사고방식이다. 비합리적 신념은 그와 반대되는 것으로써 사태나 행위를 아주 수치스럽고 끔찍스러운 현상으로 해석하여 자기를 징벌하고 자포자기하거나 세상을 원망하는 사람들이 가지는 사고방식이다.

  ③ C(Consequence)

  선행사건에 접했을 때 다분히 비합리적인 태도 내지 사고방식으로 그 사건을 해석함으로써 느끼게 되는 정서적 결과를 말한다.

  ④ D(Dispute)

  자신이 가지고 있는 비합리적인 신념이나 사고에 대해서 도전해보고 과연 그 사상이 사리에 맞고 합리적인지를 다시 생각하도록 돕는 논박을 지칭한다.

  ⑤ E(Emotional Consequence)

  비합리적인 신념을 철저하게 논박함으로써 합리적인 신념을 갖게 된 다음에 느끼게 되는 자기 수용적인 태도와 긍정적인 감정의 결과나 효과를 지칭한다.

  Ⅲ. 치료 과정

1. 치료의 목표와 목적

  ① 치료 목표

  RET의 주요한 치료목표는 내담자의 핵심적인 자기 패배적 신념을 극소화시키고 삶에 대해 보다 현실적이고 합리적인 가치관을 갖게 하는 데 있다. 건강하고 행복한 생활을 영위하기 위해서는 대부분의 사람들은 비합리적 생각이나 신념의 구성을 탐색하고, 대응하고, 수정하는 데 많은 노력을 해야한다. 모든 문제의 근원은 자기대화라는 점을 보여주고, 자기대화를 제거하고 급기야는 비논리적 사고를 제거하기 위해 자기대화를 재평가하는 것이다. 이의 구체적인 목표는 다음과 같다.. ① 자기에 대한 관심(self-interest) 촉진 ② 사회에 대한 관심(social-interest) 촉진 ③ 자기지도력(self-direction) 촉진 ④ 관용성(tolerance) 촉진 ⑤ 융통성(flexibility) 촉진 ⑥ 불확실성의 수용(acceptance of uncertainty) 촉진 ⑦ 심신을 몰입(commitment) 촉진 ⑧ 과학적 생각(scientific thinking) 촉진 ⑨ 자기자신의 수용(self-acceptance) 촉진 ⑩ 모험(risk taking) 촉진 ⑪ 유토피아적인 생각을 갖지 않도록 한다(nonutopianism).

  ② 치료 목적

  내담자의 자기 파괴적 신념들을 감소시키고, 내담자가 보다 합리적이고 현실적이며, 관대한 신념과 인생관을 갖게 하여 더욱 융통성 있고 생산적인 삶을 살아가도록 내담자를 돕는 것이다. 또한 삶에 있어서 바람직하지 못한 결과가 나왔을 경우 자기 자신이나 다른 사람에 대한 비난을 줄이는 것이다.

2. 치료 기법

  ① 인지적 기법

  ◐ 비합리적 신념에 대한 상담자의 논박 : 상담자가 적극적으로 내담자의 비합리적인 신념을 논박하는 것

  ◐ 인지적 과제 부과 : 내담자의 내면화된 자기-메시지의 일부인 추상적인 "should 나 must"를 제거시키려는 방법.

  ◐ 내담자 자신의 비합리적 신념에 대한 자기 논박 : 매일 일정시간 내담자는 자신의 비합리적인 신념이 약화될 때까지 대표적인 자신의 비합리적 신념을 논박하도록 하는 것이다.

  ◐ 새로운 진술문의 사용 : 내담자는 절대적인 "해야 한다(should, must, ought)"를 절대적이 아닌 "하고 싶다(preferable)"로 대치함으로써, 보다 합리적인 사고로 자신을 진술하는 법을 배울 수 있다.

  ② 정서적 기법

  ◐ 합리적 정서적 이미지 : 내담자로 하여금 습관적으로 부적절한 느낌이 드는 장면도 생생하게 상상하도록 한다. 그리고 그 장면에서의 부적절한 행동을 적절한 행동으로 바꾸도록 한다.

  ◐ 역할 놀이 : 내담자는 문제행동과 관련된 장면에서 어떤 일이 일어나는지를 알기 위하여 그 장면에서의 행동을 시도해 본다.

  ◐ 부끄러움-공격 연습 : 행동에 대해 주위 사람들이 어떻게 생각할 지에 대한 두려움 때문에 하고 싶은 행동을 하지 못하는 것에 대해 실제로 행동을 해 보도록 하는 훈련이다.

  ◐ 무조건적 수용 : 내담자의 어떤 말이나 행동을 무조건적으로 수용하는 기술이다.

  ◐ 시범 : 내담자가 겪고 있는 정서적 혼란에 대해 그것과 다르게 생각하고 행동하는 사람들의 생각이나 행동을 상담자가 연출해 보여 주는 것이다.

  ◐ 유머 : 내담자에게 혼란을 일으키는 어떤 생각을 줄이기 위해 상담자가 유머를 사용한다.

  ③ 행동적 기법

   RET는 인지행동치료의 한 형태이기 때문에 행동적 상담기법(조작적 조건화, 자기관리, 체계적 둔감법, 도구적 조건화, 생체 자기제어, 이완 등)을 거의 그대로 활용할 수 있다. 그러나 행동치료에서의 행동적 기법은 내담자의 생각이나 정서와는 상관없이 행동의 변화에만 초점을 두지만, RET에서의 행동적 기법은 행동의 변화뿐만 아니라 생각, 더 나아가 정서까지도 변화시키려는데 더 주안점을 둔다.

3. 치료 단계

A (선행 사건)	→	IrB (비합리적 신념)	→	C (정서적 문제 경험)
		↓
D (상담자의 논박)	→ →  →	↓
		rB (합리적 신념)	→	E (정서적 건강 회복)

  위와 같은 ABCDE 이론에 근거하여 실제로 상담을 진행하는 절차를 요목식으로 정리하여 제시하면 다음과 같다.

  ① 1단계

  REBT의 기본 철학 및 논리를 내담자가 믿도록 설명하고 설득한다.

 ② 2단계

  치료과정에서 내담자의 자기보고 및 상담자의 관찰을 통해 비합리적인 신념을 발견하고 규명한다. 즉, 내담자가 비합리적이라는 것을 보여주고, 어떻게 그리고 왜 비논리적으로 되었는가를 이해하도록 도와주고, 이런 비합리적인 사고가 내담자의 불행이나 장애의 영향을 주고 있음을 보여준다(내담자는 합리적인 신념과 비합리적 신념을 분리하는 것을 배운다).

  ③ 3단계

 내담자의 비합리적인 신념에 대한 상담자의 직접적인 논박 및 합리적인 신념의 예시를 설명하거나 보여준다. 즉, 상담자는 내담자가 어릴 때 형성한 자기 파괴적 문장을 지금까지 계속 반복하기 때문에 정서적 장애에서 벗어나지 못한다는 점을 내담자에게 분명히 보여줌으로써 자각하도록 한다. 즉 내담자가 스스로 자신이 어릴 때의 경험을 자신에게 계속 재교육함으로써 그 문제행동이 계속되기 때문에 현재의 문제에 대한 책임은 내담자 자신에게 있다는 것을 자각하도록 하는 것이다.

  ④ 4단계

  비합리적인 신념을 합리적인 신념으로 대치시키기 위한 인지적 연습을 반복한다. 즉, 내담자로 하여금 비합리적인 신념을 포기하고, 사고를 바꾸도록 하는 것이다.

  ⑤ 5단계

  합리적 행동 반응을 개발, 촉진시키기 위한 행동연습을 한다. 즉, 내담자가 비합리적 신념에서 벗어나 좀 더 합리적인 생활철학과 더불어 일반적인 합리적 신념을 갖도록 하여 미래에도 내담자가 다른 비합리적인 신념의 희생물이 되지 않도록 하는 것이다.

  Ⅳ. 치료자의 역할

① 내담자의 문제를 장애 행동에 동기가 되는 기본적인 몇 가지의 비합리적사고에 고정시킨다.

② 내담자가 그런 자신의 신념들을 확인하도록 도전하게 한다.

③ 내담자에게 그의 사고가 비합리적인 본질을 지녔음을 보여준다.

④ 내담자의 비합리적 사고를 공격하기 위해 논리적인 분석을 한다.

⑤ 이런 신념들이 얼마나 비효율적이며 그의 미래에 어떻게 정서적․행동적인 장애를 가져다 주는지를 설명한다.

⑥ 자기 파괴적인 감정과 행동으로 이끄는 현재나 장래의 비합리적․비논리적신념에 대해 어떻게 과학적인 사고방식을 적용하는가를 내담자에게 가르친다.

⑦ 내담자가 자신의 감정에 대해 직접적으로 작업하고 장애에 대처해서 활동하도록 돕기 위해 여러 가지 정서적․행동적 방법들을 사용한다.

  Ⅴ. 평가

1. 공헌점

  첫째, 상담의 효과를 크게 높일 수 있음을 시사해 준 점이다.

  둘째, 인간의 생각, 신념, 자기언어와 같은 인지적인 면이 경험이나 느낌만큼 인간행동에 중요한 영향을 미칠 수 있다고 본 점이다.

  셋째, 통찰된 것을 행동으로 옮겨야 함을 강조한 점이다.

  넷째, 포괄적이고 절충적인 상담과정에 강조 점을 두었다는 점이다.

  다섯째, 정서적 장애와 문제행동의 원인 및 이의 해결방법을 아주 명확하게 제시하고 있다는 점이다.

  여섯째, 상담자의 직접적인 중재 전략 없이 자신의 치료법을 이행할 수 있는 방법을 내담자에게 가르칠 수 있다는 점이다.

2. 제한점

  첫째, 이 이론이 모든 내담자에게 효과가 있을 것으로 기대해서는 안된다.

  둘째, 과거 경험을 경시한다는 점이다.

  셋째, 자발성이 없는 내담자에게는 그 효과를 기대하기 어렵다는 점이다.

  넷째, 비합리적 생각이나 신념으로 경직되어 있는 내담자는 자신의 생각을 바꾸기가 힘들기 때문에 치료를 포기할 수 있다는 점이다.

  다섯째, 다른 치료법에 비해 지시적이어서 상담자의 철학적 관점이나 가치가 내담자에게 강요될 수 있다는 점이다.