[양식 1]
인터넷 개인 미디어 활동 겸직허가 신청서
| 인적사항 | 기관명 | ||||||
| 직 급 | 성 명 | ||||||
| 담당 직무 | ◦ ◦ | ||||||
| 겸 직 신 청 내 용 | 겸직 허가기간 | (예시: 연도 중 겸직 신청) 2021. 신청일 ~ 2021. 12. 31. (예시: 1년 기준) 2021. 4. 1. ~ 2022. 3. 31. | |||||
| 채널명 | |||||||
| 채널 URL | |||||||
| 활동 구분 (중복체크 가능) | □ 수업 외 직무활동 □ 개인 취미 등 사적 목적 활동 □ 기타 (___________________________________ ) | ||||||
| 활동 목적 | |||||||
| 주요 활동 내용 | ◦ ◦ ◦ ◦ | ||||||
| 초상권 활용 동의 필요 여부 | □ 필요함 □ 필요하지 않음 | 구독자 수 (신청일 기준) | (단위: 명) | ||||
| 게시물 수 (신청일 기준) | (단위: 개) | 월평균 광고수익 (신청일 기준) | (단위: 만원) | ||||
| 참고 사항 | ｢초상권 활용 동의 필요 여부｣는 유아·학생, 교원, 학부모(보호자) 등이 영상· 사진에 등장하는지 여부로 판단 (등장하는 경우 동의 필요) | ||||||
<필수 첨부> 1. 인터넷 개인 미디어 활동 겸직심사 체크리스트
2. 촬영 및 초상권 활용 동의서(초상권 활용 동의가 필요한 경우)
20○○. ○○. ○○.
신청자 ○○○ (서명)
○ ○ ○ ○ ○ 귀하(소속기관장)
※ 각 기관의 여건에 따라 서식변경 가능
[양식 2]
촬영 및 초상권 활용 동의서(예시)
| ○ 영상·사진 촬영 목적: ○ 영상·사진 탑재 인터넷 플랫폼: ○ 영상·사진 제작자(소속/직급/성명): ○ 촬영 일시: ○ 촬영 장소: ○ 촬영 내용(구체적으로 기재) - ○ 촬영물 사용 기한: OO년 O월 O일부터 ~ OO년 O월 O일까지 ○ 동의 여부(✓) - 해당 영상·사진을 위 플랫폼에서 제작자가 촬영 및 활용하는 것에 동의합니다. (단, 동의서를 제출하지 않은 경우 해당자는 반드시 모자이크 처리) 20○○. ○○. ○○. 학생(보호자, 교사) ○ ○ ○ (인) 법정대리인(보호자) ○ ○ ○ (인) ○ ○ ○ ○ ○ 귀하(소속기관장) ※ 만 14세 미만의 유아·학생인 경우엔 법정대리인(보호자)의 동의가 필요 |
※ 각 기관의 여건에 따라 서식 변경 가능
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