병·의원을 자주 이용하는 경우, 외래진료 본인부담률이 달라질 수 있다는 사실 알고 계셨나요?
연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 경우, 외래진료비의 90%를 본인이 부담하게 적용되는 ‘외래진료 본인부담 차등화 제도’가
도입되었습니다. 본인이 부담해야 하는 비용이 달라질 수 있기 때문에, 제도의 내용을 미리 알아두는 것이 중요합니다.
외래진료 본인부담 차등화 제도의 산정 범위, 제외 대상, 외래진료 이용현황 확인 방법까지 알아보도록 하겠습니다.
외래진료 본인부담 차등화 제도란 무엇인가요?
외래진료 본인부담 차등화 제도는 과도한 외래진료로 인한 의료자원 낭비를 방지하고 합리적인 의료 이용을 유도하기 위해 도입된 제도
입니다. 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 경우, 초과분에 해당하는 외래진료비의 90%를 본인이 직접 부담하게 됩니다.
산정 기준은 매년 1월 1일부터 12월 31일까지입니다. 병·의원을 자주 이용하신다면 연간 진료 횟수를 미리 확인해 두시는 것이 좋습니다.
외래진료 횟수 산정 범위, 어디까지 포함될까요?
✅️ 포함: 모든 병·의원(상급종합병원, 종합병원, 병원급, 의원급 모두), 보건소, 보건진료소의 외래 이용(방문) 횟수
✅️ 제외: 건강검진, 약국이용(방문) 횟수, 투약(조제) 일수
※ 산정 예시: 병원에서 한 번에 30일치 고혈압 약을 처방 받아도 외래진료 횟수에 30회가 아닌 외래진료 횟수 1회로 산정합니다.
이런 경우에는 차등화가 적용되지 않아요
연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하더라도 아래에 해당하신다면 차등화 적용에서 제외됩니다.
- 18세 미만 아동, 임산부
- 산정특례 대상자(중증·희귀·중증난치·(잠복)결핵)가 해당 산정특례질환으로 외래 진료를 받은 경우
- 산정특례자이면서 중증장애인인 경우
※ 단, 경증질환으로 연 365화를 초과하는 외래진료를 받은 경우에는 차등화가 적용됩니다.
나의 외래진료 이용현황, 이렇게 확인해 보세요!
나의 외래진료 이용현황은 국민건강보험공단 홈페이지와 건강보험25시 모바일 앱에서 본인인증 후 간편하게 확인하실 수 있습니다.
- 공단 홈페이지: 건강모아 ▶ 질병정보 및 진료내역 ▶ 외래진료 이용현황
- 건강보험25시 모바일 앱: 전체메뉴 ▶ 건강모아 ▶ 질병정보 및 진료내역 ▶ 외래진료 이용현황
※ 단, 공단이 지급 완료한 건에 한하며 진료일로부터 평균 약 3개월의 시차가 발생할 수 있습니다.
외래진료 본인부담 차등화 제도는 합리적인 의료 이용을 위해 꼭 알아두셔야 할 제도입니다.
연간 진료 횟수가 365회에 가까워지고 있다면 지금 바로 이용현황을 확인해보시길 권해드립니다.
국민건강보험공단은 앞으로도 국민 여러분께 꼭 필요한 제도와 정책 정보를 알기 쉽게 전해드리겠습니다.