부신피질자극 호르몬 결핍증(ACTH deficiency)

[하얀천사]

부신피질자극 호르몬(adrenocorticotropic hormone, ACTH) 단독 결핍증은 매우 드문 질환으로 1954년 Steinberg에 의하여 처음 기술되었으며 코티졸의 합성이 감소되거나 결핍되어 있고 ACTH를 제외한 다른 뇌하수체 호르몬의 분비는 정상이면서 뇌하수체의 구조적 이상이 없는 2차성 부신 기능 부전증의 형태로 보고되었다. 성인에서 ACTH 결핍증은 외상, 자가면역 기전, 림프구성 뇌하수체염 등에 의하여 발생할 수 있으며 비전형적 시한 증후군(Sheehans syndrome) 및 뇌종양의 방사선 치료 후 발생하는 빈 안장 증후군과도 관련이 있다. 반면 소아의 ACTH 결핍증은 유전적 기전이 관여하는 것으로 생각된다.

	ACTH 결핍증은 부신 호르몬의 분비 감소로 이어지며 그 결과 부신 기능 부전증이 발생하게 된다. ACTH 결핍증 환자는 대개 식욕 부진, 체중 감소, 저혈당 등의 비특이적인 증상이 나타난다. 이러한 증상들은 대개 1차성 부신 부전증보다 경하며 알도스테론 결핍은 없기 때문에 전해질 불균형의 발생은 드물다. 1차성 부신 부전증에서 나타나는 피부 색소 침착이 없는 것도 감별점이다. ACTH 결핍이 있는 환자는 평상시에는 특별한 문제 없이 잘 지내다가 어떠한 스트레스성 이벤트 하에서는 급성 부신성 위기가 발생하게 된다. 급성 부신성 위기는 심한 쇠약감, 급성 복통, 오심과 구토, 설사, 발열, 심한 저혈압, 저혈당 등으로 발현되며 즉각적으로 인지되지 못 하면 치명적인 상황에 이를 수 있다.

	선천성ACTH 결핍증은 매우 드물고 대개 다른 뇌하수체 호르몬의 결핍이 동반되어 있다. 전구아편양흑색소부신피질자극호르몬(proopiomelanocortin, POMC) 유전자의 돌연변이가 ACTH 결핍증을 유발할 것으로 생각되었으나 이 유전자의 돌연변이가 규명된 바는 없다.  또한 POMC로부터 ACTH로 전환되는 과정에 작용하는 효소의 결함이 관련있을 것으로 생각되기도 하였다.  Malpuech(1988)와 Lamolet(2001) 등은부신피질자극호르몬 단독 결핍증 환자에서 TBX19 유전자의 돌연변이를 규명하였다. 최근 TPIT 유전자의 돌연변이가 신생아의 ACTH 결핍증과 상당히 관련된 것으로 보고되었으며 PROP1 유전자의 돌연변이는 복합성 뇌하수체 호르몬 결핍증과 관련이 있다.

	혈액 화학 검사 : 경한 저혈당, 저나트륨혈증, 정상 또는 경한 고칼륨혈증, 빈혈, 림프구 증가증, 호산구 증가증 등 부신 기능 부전증에서 볼 수 있는 소견들이 나타난다. 드물게 갑상선 자극 호르몬이 증가되어 있을 수 있는데 이는 코티졸의 갑상선 자극 호르몬에 대한 생리적 억제 작용이 소실되었기 때문이다.   아침 혈청 코티졸 농도 : ACTH 결핍증이 의심되는 환자에서 첫 번째로 시행하는 검사이며 코티놀 농도가 3 ㎍/㎗ 미만인 경우 부신 기능 부전을 의심할 수 있다. 소변의 코티졸 농도는 부신 기능 부전 환자의 20%에서 정상이므로 진단적 가치가 떨어진다.  인슐린 내성 시험 : 시상하부-뇌하수체-부신 축의 기능 검사의 표준이다. 인슐린 주사 후 0, 30, 60분에 혈당과 코티졸 농도를 측정하여 18㎍/㎗ 미만이면 부신 기능 부전을 강력하게 의심할 수 있다. 그러나 60세 이상의 고령 환자 및 간질의 과거력이 있는 경우, 관상 동맥 질환이 있는 경우는 인슐린 내성 시험을 해서는 안 된다. 메티라폰(metyrapone) 검사 : 인슐린 내성 시험이 금기인 경우 시행할 수 있다. 메티라폰은 11β-수산화 효소를 억제하여 11-디옥시코티졸이 코티졸로 전환되는 과정을 차단한다. 따라서 ACTH의 분비를 자극하는 작용을 하여 결과적으로 11-디옥시코티졸의 농도가 증가하게 된다.  인슐린 내성 시험과 메티라폰 시험은 모두 급성 부신 위기를 초래할 수 있으므로 주의 깊은 관찰이 필요하다. 고용량 ACTH 자극 검사 : 250㎍ 의 합성 ACTH를 사용하여 부신의 예비능을 측정한다. 일차성 부신 기능 부전증에서는 고용량 ACTH 자극 후 부신 호르몬 분비의 결함을 보이나 이차성 부신 기능 부전증에서는 부신 호르몬의 분비 증가를 기대할 수 있다. 그러나 장기적인 ACTH 결핍에서도 부신 호르몬 분비능이 저하되는 결과를 나타낼 수 있다. 저용량 ACTH 자극 검사 : 1㎍의 합성 ACTH를 사용하며 고용량 ACTH 자극 검사에 비해 더 예민한 장점이 있다. 신생아와 소아의 ACTH 단독 결핍증은 유전적 이상에 의한 결과일 수 있으므로 유전자 검사가 도움이 될 수 있다.

ACTH 결핍증의 치료는 결핍된 부실피질 호르몬을 보충하는 것이 주가 된다. 증상이 거의 없거나 경한 경우는 스트레스성 상황을 제외하고 호르몬 보충 요법을 필요로 하지 않는다. 미네랄코르티코이드의 생성은 보존되어 있으므로 이 호르몬의 보충은 필요하지 않다. 질병, 외상, 열병, 주요 수술 등의 상황에서는 호르몬을 증량하여 투여하여야 한다. 급성 부신 위기 발생 시에는 급속도로 진행하여 사망할 수 있으므로 즉시 병원을 방문하여 전문적인 치료를 받는 것이 필요하다. 이 경우 첫 1시간동안 5% 포도당이 함유된 0.9% 생리식염수(isotonic saline solution) 20 mL/kg를 정맥주사한다. 고칼륨혈증이 심한 경우에는 칼슘이나 중탄산염의 정맥주사, 포도당과 인슐린의 정맥주사, potassium-binding resin (kayexalate) 관장이 필요할 수도 있다. 동시에 정맥주사용 당류 코르티코이드인 하이드로코르티손(solucortef) 25-100 mg을 6시간 간격으로 투여한다. 증상이 호전되고 경구 섭취가 가능해지면 당류 코르티코이드인 하이드로코티손 10-18 mg/m2를 경구로 투여한다.