위정맥류 출혈의 치료: TIPS
울산대학교 의과대학 서울아산병원 내과 / 이 한 주
서 론
간경변 환자에서 정맥류 출혈의 3~30%는 위정맥류 출혈로 알려져 있는데, 위정맥류 특히 위기저부정맥류 출혈의 경우 정맥류를 구성하는 측부 혈관들의 차이로 인해 식도정맥류에 비하여 좀 더 심한 출혈을 유발하고, 내시경적 경화요법으로 지혈이 잘 되지 않으며, 지혈이 이루어진 경우에도 재출혈이 흔하다고 알려졌다.
위정맥류의 분류법은 일반적으로 Sarin과 Kumar가 제시한 분류법을 사용하는 경우가 많다. Sarin 등은 위정맥류를 위식도정맥류(gastrooesophageal varices, GOV)오 단독 위정맥류(isolated gastric varices, IGV)로 분류하였고, GOV는 다시 식도정맥류와 연하여 위식도 문합부위 아래 2~5 cm까지 소만곡을 따라 확장되어 있는 GOV1과 위식도 문합부위를 지나 위저부까지 이어지는 GOV2로 분류하였다. IGV는 식도정맥류 없이 위저부에만 형성된 IGV1과 그 외의 다른 부이에서 발견되는 IGV2로 분류하였다. 흔히 이야기하는 위저부정맥류(fundal varices)는 GOV2와 IGV를 통칭하여 일컫는다.
GOV1은 가장 흔한(75%) 형태의 위정맥류이지만, 대부분 출혈점은 동반된 식도정맥류인 경우가 많고(92%), 식도정맥류 경화요법을 시행하면 59%의 환자에서 위정맥류가 소실된다. 따라서 임상적으로 문제가 되는 위정맥류는 주로 위저부정맥류인 경우가 많은데, 위저부정맥류의 경우 출혈의 빈도도 높고 출혈에 따른 사망률도 높다고 보고되었다. 한 전향적인 연구에 의하면 위저부정맥류의 1, 3, 5년 누적 출혈 발생률은 각각 16%, 36%, 44%로 식도정맥류의 출혈 발생 빈도와 유사하였다. 출혈의 고위험군은 식도정맥류에서와 마찬가지로 정맥류의 크기가 큰 경우, 홍반(red spot)이 존재하는 경우 그리고 간기능부전이 더 심한 경우였다.
위정맥류, 특히 위저부정맥류는 앞서 언급한 바와 같이 기존의 경화제를 이용한 내시경적 경화요법으로는 잘 지혈 되지 않거나, 지혈이 된 경우도 경화요법에 의한 궤양 발생으로 재출혈하는 경우가 많다. 최근에는 N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl)을 이용한 내시경적 치료가 좋은 치료 성적을 거두고 있으나, 출혈이 심하여 시야 확보가 어려운 경우에는 시행하기 어렵고 드물게는 중합체 탈락에 의한 궤양 및 재출혈, 혈전증 및 색전증, 위천공 등의 치명적인 부작용이 나타나는 경우도 있다. 따라서 본 장에서는 위정맥류 출혈의 치료에 있어 다른 치료 대안으로 생각할 수 있는 경경정맥 간내문맥정맥 단락술(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)의 치료 효과 및 한계점에 대하여 알아보고자 하였다.
TIPS는 지난 10년 동안 문맥 고혈압에 의한 합병증의 치료로 사용되어 온 중재적 방사선 시술로, 특히 내시경적 치료에 반응하지 않는 반복적인 정맥류 출혈, 불응성 복수, 간신 증후군 그리고 간이식을 이한 중간 치료 방법으로 이용되어 왔다.
TIPS 시술의 성공률은 일반적으로 90~100%라고 알려져 있고, 시술 성공률은 주로 시술자의 숙련도, 시술 전 간정맥, 문맥의 해부학적 구조에 따른 환자의 선별 등에 의하여 영향을 받을 것으로 생각된다. 시술에 따른 기술적 합병증으로는 복강 내 출혈(1~7%), 혈액담즙증, 동(문맥)정맥루 등이 있으며 이는 간의 문맥 또는 간의 간정맥의 천자, 간 피막 밖으로의 관통, 담도의 동시 천자에 의하여 발생되며 환자가 사망하는 경우가 있어 세심한 주의가 필요하다. 기타 스텐트에 의한 혈구 용혈이 10~15%의 환자에서 발생되며 빌리루빈 치의 상승이 동반되나 대부분의 환자에서는 3~4주 후 저절로 소실된다. 감염은 TIPS 시술 후 특별히 그 위험성이 증가하는 것은 아니라고 생각되지만, 스텐트 삽입에 따른 내막염이 발생될 수 있다.
시술에 따르는 가장 중요한 합병증은 간기능 악화와 간성 뇌증으로, 이는 문맥혈류의 감소와 생성된 단락에 의해 혈류가 간을 우회하기 때문에 발생된다. 식도정맥류 출혈의 2차 예방을 위하여 시행된 연구들의 meta-analysis 결과를 보면 TIPS를 시행한 경우는 간성 뇌증이 새로 발생되거나 악화된 경우가 34%로 내시경적 치료를 시행한 경우의 19%보다 유의하게 그 발생률이 높았다. 이에 따라 TIPS 시행 군은 재출혈의 빈도가 유의하게 낮았음에도 불구하고 간성 뇌증 또는 간부전으로 인한 사망이 증가하여 전체적인 사망률에는 차이가 없었다. 또한 propranolol과 nitrate(질산염) 제재의 경구 투여와 비교한 연구에서도 TIPS를 시행한 경우가 유의하게 재출혈의 빈도는 낮았으나, 간성 뇌증의 빈도는 높았고, 이에 따라 양군간의 2년 생존율에는 차이가 없었다. 그러나, 간성 뇌증 또는 간기능 악화의 발생은 TIPS 시술 전 환자의 상태와 밀접히 관련이 있다고 생각되는데, 송 등의 연구에서 시술 전 Child-Pugh 등급 A였던 환자에서는 간성 뇌증의 발생이 없었다(미 발표 자료). TIPS 시술 후 발생되는 간성 뇌증은 대부분 내과적 치료에 의하여 호전된다. 그러나, 대부분의 연구에서 분석된 간성 뇌증은 임상적으로 뚜렷한 간성 뇌증인 경우가 많고, 지남력, 사고력의 약화만을 보이는 경한 간성 뇌증은 제외된 경우가 많아 실제 간성 뇌증의 발생 빈도는 더 높을 것으로 추정된다.
급성 출혈을 보이는 환자에서 TIPS는 약 95%의 지혈 효과를 나타낸다. 그러나, TIPS 시술 후 병원 내 또는 조기 사망률은 연구에 따라 10~38%로 큰 차이를 보이는데, 이는 시술의 성공률이나 시술 자체에 의한 합병증 발생률의 차이에 기인한 것이라기보다는 활동성 출혈 유무, 기저 간기능, 합병증 병발 유무 등과 같은 TIPS 시술 전 환자의 상태에 따라 초래된 결과일 가능성이 높다. 조기 사망은 간부전이나 출혈 또는 이에 연관된 합병증 등에 의하여 초래되는 경우가 대부분이다.
스텐트 폐색 또는 협착은 TIPS 시술 후 발생되는 재출혈의 가장 중요한 원인이다. TIPS 시술 직후에 발생되는 폐색은 주로 혈전증에 의한 경우가 많고 약 10~15%의 환자에서 발생된다. 따라서 TIPS시술 직후 12~24시간 이내에 스텐트 폐색 확인 및 혈류 속도의 기저치 측정을 위해 도플러 초음파를 시행한다. 만약 혈전증이 의심되면 즉시 재시술을 시행한다. 후기에 발생되는 스텐트 기능 부전은 주로 가성내막과증식(pseuodintimal hyperplasia) 또는 내막과증식에 의한 협착인 경우가 많다. 스텐트 기능 부전은 18~78%까지 다양하게 보고되고 있는데, 이는 시술 후 모니터링 방법과 간격에 따른 차이일 가능성이 높다. 모니터링은 도플러 초음파로 시행하며, 보통 3개월 간격으로 시행할 것을 권유하고 있다. 도플러 초음파 상 협착 또는 폐색이 의심되면 TIPS 재시술을 권장하고 있으나, 저자는 환자 상태에 따라 내시경적 치료를 시행하기도 한다. 도플러 초음파는 음성 예측도가 낮기 때문에 재출혈 환자에서는 도플러 초음파 상 혈류가 정상적인 소견을 보여도 반드시 혈관촬영술을 시행하여 확인하여야 한다.
위정맥류 출혈 환자에서 TIPS의 치료 효과
위정맥류의 경우 식도정맥류 환자에서보다 문맥압차(portal pressure gradient, PPG)가 낮다고 보고되었으며(18 mmHg vs. 24 mmHg), 문맥압차의 상승 정도와 출혈의 위험성간에 직접적인 상관관계는 관찰되지 않는다고 보고되었다. 이러한 소견은 TIPS가 위정맥류 출혈 환자에서는 그 효과가 적을 가능성을 시사한다. 실제로 초기에 시행된 한 연구는 위정맥류 출혈 환자에서는 TIPS 시술 후 재출혈의 빈도가 식도정맥류 출혈 환자보다 높다고 보고한 바 있다(53% vs. 11%). 따라서 저자 등은 위정맥류 출혈 환자만을 대상으로 하였던 연구들의 문헌 고찰을 통해 위정맥류 출혈 환자에서의 TIPS의 역할을 분석하여 보았다.
위정맥류 출혈 환자에서의 PPG는 평균 17~23 mmHg였으며, 식도정맥류 출혈과 비교한 Chau 등의 결과에 따르면 위정맥류 출혈 환자에서의 PPG는 20 mmHg로 식도정맥류(23 mmHg)에서와 차이는 관찰되지 않았다. 모든 연구에서 스텐트 삽입 후 PPG의 유의한 감소(평균 9~12 mmHg)가 관찰되었다.
TIPS 스텐트 삽입 성공률은 모든 연구에서 100%였지만, 송 등의 연구에서는 스텐트 꺽임에 의한 스텐트 기능 부전이 3%에서 있었고, 다른 연구들에서는 TIPS 시술에 따른 복강 내 출혈로 사망한 경우도 3~7%에서 관찰되었다. TIPS 시술 당시 활동성 출혈이 있는 환자에서 응급 지혈률은 90%라고 보고되었다. 송 등의 연구에서 TIPS 시술 후 조기 재출혈은 13%(4예)에서 있었는데, 이중 2예는 tips 시술 전 시행된 내시경적 경화용법 후 발생된 궤양 출혈이었고, 1예는 스텐트 꺽임으로 인해 불충분한 감압효과를 나타낸 경우였으며, 성공적 시술 후 정맥류 재출혈이 있었던 예는 1예 뿐이었다. 이 환자는 심한 비장-위-신장 단락이 관찰되어 단락 색전 후 지혈되었다. 비록 TIPS의 지혈 효과 또는 재출혈 방지 효과는 위정맥류의 아형과는 무방하다고 보고되었지만, 대상 환자 수가 적어 아직 많은 수의 환자들을 대상으로 한 분석이 필요한 실정이다. 송 등의 연구에서는 스텐트 기증 부전이 없었던 4예의 환자 중 2예에서 심한 비장-위-신장 단락의 형성이 관찰되어 우회 혈행로의 차이에 따라 TIPS의 효과가 다를 개연성은 존재한다. Chau 등의 연구에서도 조기 재출혈은 14%에서 관찰되었고, 이 중 25%만이 정맥류 출혈이었다. 즉, 성공적 TIPS 시술 후 발생되는 조기 재출혈의 대부분은 TIPS 시행 전에 시행된 내시경적 경화요법에 의한 궤양 출혈인 경우가 많으며 조절되지 않는 정맥류 출혈은 비교적 드물다는 것을 알 수 있다.
1년 누적 재출혈률은 36·41%였으며, Barange 등의 연구에서는 재출혈 중 56%에서 스텐트 기능 부전이 증명되었으나, 내시경적 경화요법에 의한 궤양 출혈 환자와 출혈 부위와 원인을 확인할 수 없었던 환자를 제외하면 약 70%의 환자에서 스텐트 협착이나 폐색을 관찰할 수 있었다. 즉, TIPS 시술 후 발생되는 후기 출혈의 대부분은 스텐트 협착, 폐색과 밀접히 관련이 있고, 따라서 스텐트의 협착 유무를 지속적으로 모니터링하는 것이 중요하다.
TIPS 시술 후 13~16%의 환자에서 간성 뇌증이 새로 발생하거나 악화되었다. 그러나, TIPS 시술 전 간성 뇌증이 있던 환자에서 출혈 조절 후 7~13%에서 있어 전체 간성 뇌증의 유병률에는 차이가 없었다. 즉, TIPS 시술 후 간성 뇌증은 염려하는 것보다 적게 관찰되었고 대부분의 환자에서 내과적 치료에 의하여 호전되며, 일부 환자에서는 출혈을 멈춤으로 해서 오히려 간성 뇌증이 호전되기 때문에 응급 지혈을 간성 뇌증 발생보다 우선적으로 고려해야 한다고 생각된다. 그러나, 간성 뇌증의 발생은 시술 전 Child-Pugh 등급과 관련이 있으며, 모든 연구들이 임상적으로 심한 간성 뇌증 환자만을 분석하였고, 식도정맥류 출혈에서 다른 치료법과의 대조 연구에서 TIPS는 간성 뇌증을 유의하게 높게 발생시켰으므로 적어도 TIPS가 간성 뇌증을 유발한다는 사실은 분명하며, 따라서 TIPS 시행 여부는 환자의 잔존 간기능을 고려하여 신중히 결정하여야 한다.
TIPS 시술 후 간기능의 변화를 분석한 송 등의 연구에서, 시술 1개월 시점에는 혈청 빌리루빈 치의 상승(1.7 mg/dL vs. 3.3 mg/dL)이 있었고, 이러한 변화는 알코올성 간경변 환자(1.2 mg/dL vs. 1.3 mg/dL)에 비하여 비알코올성 간경변 환자(1.9 mg/dL vs. 4.1 mg/dL)에서 현저하였다. 그러나, 혈청 빌리루빈 치의 상승은 TIPS 시술 후 발생되는 혈구 용혈로 인해 발생될 수 있기 때문에 이러한 소견이 간기능의 약화를 반영하는 지는 확실하지 않다. TIPS 시술 후, 전체 대상 환자의 프롬트롬빈 시간, 혈청 알부민 치의 악화 소견은 없었다. 간경변의 원인별로 보면, 알코올성 환자에서는 TIPS 시술 후 점진적인 간기능의 호전을 보인 반면, 비알코올성 간경변에서는 TIPS 시술 1개월째 유의한 프롬트롬빈 시간 연장(59% vs. 53%)이 동반되어 비알코올성 간경변 환자에서는 적어도 시술 1개월 시점에는 간기능 악화가 관찰됨을 알 수 있다. 알코올성 간경변 환자에서 TIPS 시술 후 지속적인 간기능의 호전은 아마도 금주로 인한 간기능의 개선을 반영한 것으로 생각되며, 이러한 소견은 Malinchoc 등이 개발한 TIPS 시술 후 조기 사망을 예측하는 모델에서 관찰되었다. 그러나, TIPS 시술 후 어떤 시점에서의 분석은 생존 환자만을 대상으로 시행되기 때문에, 간기능 악화가 심한 환자가 사망함에 따라 실제보다 간기능 악화 정도가 심하지 않은 것처럼 분석되었을 가능성도 높기 때문에 주의를 요한다.
TIPS 시술 후 1년 생존율은 59~79%로 보고되고 있으며, 생존율의 차이는 TIPS 시술 전 환자의 상태에 따라 결정되었을 가능성이 높다. Barange 등의 연구에서는 누적 3개월 사망율이 34%로 송 등의 연구에서의 17%보다 현저히 높아, 두 연구 간의 생존율의 차이는 주로 조기 사망률의 차이에 기인한다. 이는 Barange 등의 연구에서는 대상 환자 중 Child-Pugh 등급 C가 차지하는 비율이 높았고(47% vs. 30%), TIPS 시술 당시 활동성 출혈이 있었던 환자의 비율이 높았기 때문(62.5%)으로 생각된다. 송 등의 연구에서도 Child-Pugh 등급 C 환자에서는 3개월 시점과 1년 시점의 누적 생존율은 각각45% 정도로 등급 A와 B환자의 100%, 95%에 비하여 유의하게 낮았다. 송 등의 연구에서 후기 사망의 원인은 대부분(80%) 정맥류 재출혈 또는 그 합병증에 의한 경우였으며, 다변량 분석에서 Child-Pugh 등급 C만이 사망을 예견하는 유일한 예후 인자였다. 이상의 결과를 요약하면, TIPS 시술은 Child-Pugh 등급 A 또는 B 환자에서는 비교적 안전하게 시술할 수 있으며, 정맥류 재출혈은 후기 사망을 결정하는 중요한 인자이기 때문에 TIPS 협착이나 폐색의 지속적인 모니터링이 필요하다. 반면, Child-Pugh 등급 C 환자에서는 TIPS 시술 후 50% 이상의 환자가 3개월 이내에 조기 사망하기 때문에 TIPS 시행 여부를 신중히 결정하여야 한다.
결 론
이상의 결과를 요약하면, 위정맥류 출혈 환자에서의 TIPS의 효과는 아마도 식도정맥류 출혈에서와 비슷할 것으로 생각된다. TIPS 시술은 Child-Pugh 등급 A 또는 B 환자에서는 비교적 안전하게 시술할 수 있으며, 간성 뇌증이나 간부전의 발생 빈도, 사망률도 높지 않아 위정맥류 출혈의 좋은 치료 대안이 될 수 있다. 그러나 Child-Pugh 등급 C 환자의 경우는 50% 이상의 환자가 조기에 사망하여 좋은 치료 적응이 될 수 없다고 생각된다. 그러나, 정맥류 출혈에서의 치료 성적 결과는 활동성 출혈 유무, 시술 전 환자의 상태 및 간기능 정도 등에 의하여 영향을 많이 받기 때문에 다른 치료법과의 무작위 대조 연구가 있어야만 위정맥류 출혈에 있어 우선 치료 방법(treatment of choice)을 결정할 수 있을 것으로 생각된다.
대한간학회지 / 9권 4s호 2003
위정맥류 출혈의 치료 : B-RTO
서울대학교 의과대학 진단방사선과 / 정 진 욱
서 론
문맥 고혈압이 있는 환자에서 위정맥류의 빈도는 약 20~50%이고 출혈할 가능성은 10~30%로 식도정맥류에 비해 낮지만, 굵고 혈류량이 많아 한 번 출혈하면 45%에 이르는 높은 사망률을 보인다.
위정맥류를 통과한 문맥 혈류가 신정맥으로 유입되는 것을 위신정맥 단락(gastrorenal shunt)이라 부른다. 위신정맥 단락의 빈도는 위정맥류의 위치와 식도정맥류의 동반 유무에 따라 달라질 수 있는데 위저부에 국한된 위정맥류는 대부분 신정맥으로 유입된다고 한다. Watanabe 등은 모든 위식도정맥류 환자를 대상으로 문맥조영술을 시행하였을 때 위정맥류의 39%에서 위신정맥 단락이 존재한다고 하였고, 내시경적 치료가 불가능한 위정맥류의 출혈 환자군에서는 저자의 경험에 의하면 2/3 정도에서 위신정맥 단락을 관찰할 수 있었다.
위정맥류가 신정맥으로 유입되는 위신정맥 단락을 가진 환자군에서 신정맥을 통하여 위신정맥 단락(gastrorenal shunt)을 폐쇄용 풍선카데타로 막고 역으로 경화물질을 주입하면, 경화물질이 혈류를 거슬러 들어가 위정맥류에 도달하여 혈전을 유발하고 경화시킬 수 있는데 이시술을 BTRO(Balloon-occuded Retrograde Transvenous Obliteration of Castric Varices)라고 부른다(Fig. 1).
시술 방법
본 시술을 시행하는데 가장 중요한 것은 위정맥류와 위신정맥 단락의 존재와 그 해부학을 확인하는 것이다. 저자는 위정맥류의 출혈로 중재적 시술을 의뢰받는 경우 CT혈관조영술을 시행하여 위정맥류와 위신정맥 단락의 존재 및 해부학을 파악하고, 간정맥과 문맥의 해부학도 확인하여 시술 계획을 세우고 있다.
시술 전 전처치는 혈관조영술에 준한다.
BRTO에서 천자하는 정맥으로 내경정맥과 대퇴정맥을 이용할 수 있다. 내경정맥 경로의 장점은 시술이 불가능할 때 TIPS로 바로 전환할 수 있다는 점과 위신정맥 단락으로의 카데타 진입이 수월하다는 것이고, 대퇴정맥 경로의 장점은 환자와 시술자가 편안하게 시숧할 수 있다는 점이다. 신정맥과 위신정맥 단락의 해부학을 잘 파악하여 시술에 유리한 정맥을 선택하는 것이 바람직하다.
위신정맥 단락으로 폐쇄용 풍선카데타가 성공적으로 진입되면 풍선을 부풀려 단락의 혈류를 막고 역행적 혈관조영술을 시행하여 다른 측부순환 경로의 유무를 확인하고 위정맥류가 조영되는 지 확인한다. 측부순환이 발달되어 있으면 위정맥류가 보이지 않는 경우가 많으며 경화제를 주입하였을 때 전신정맥으로 빠져나가게 되므로 금속코일 등으로 색전시킨다. 위정맥류가 조영되면 위정맥류를 채우는데 필요한 경화제의 양을 측정할 수 있다. 위정맥류를 빠져 나와 신정맥에 이르는 위신정맥 단락이 대개 크게 확장되어 있으므로 미세도관을 위정맥류까지 깊숙이 진행시킨 뒤 경화제를 주입하면 사용할 경화제의 양을 크게 줄일 수 있다. 경화제로 대개 5~10% ethanolamine olerte를 사용한다. 여기에 조영제를 섞어 경화제가 방사선 투시 하에서 보이도록 함으로써 원하는 부위에만 경화제를 주입한다. 경화제의 주입이 끝나면 30분에서 3시간 동안 풍선을 유지시켜서 위정맥류의 혈전형성을 유도한다. 그 후 남아있는 경화제를 최대한 흡인한 뒤 시술을 마친다.
시술의 성공 여부는 출혈이 있는 경우 지혈이 되었는지 여부와 추적 내시경 검사 및 조영증강 CT 검사로 확인 할 수 있다.
결 과
해부학적인 이유로 BRTO를 효과적으로 시행하기 어려운 경우가 가끔 있다. 이런 경우를 제외하고 시술이 성공적으로 시행되었을 때에는 95% 이상에서 위정맥류의 완치를 기대할 수 있으며 이는 8년 간의 장기 추적 상에서도 확인되었다. 위정맥류는 시술 후 3~4개월 후에는 대부분 없어지므로 시술 후 추적검사(내시경과 조영증강 CT)의 시기를 이 즈음에 시행하는 것이 바람직하다.
이전에는 BRTO를 주로 위정맥류가 있는 환자에서 출혈을 예방하는 차원에서 시술이 시행되었으나, 최근 위정맥류 출혈이 있는 상황에서도 효과적임이 보고되었다. 저자의 경우 내시경으로 치료할 수 없는 위정맥류 출혈 환자에서만 BRTO를 시행하고 있으며 시술 후 모든 예에서 지혈에 성공하였고, 위정맥류 출혈릐 재발은 없었다.
합병증
대부분의 환자에서 시술 중 또는 시술 후에 가벼운 통증과 발열을 보이며, ethanolamine olerte에 의한 용혈로 인해 혈뇨(혈색소뇨)가 일시적으로 나타날 수 있는데 이는 모두 일시적인 현상이며 저절로 호전된다. 용혈 현상에 의한 신부전을 막기 위해 일본에서는 haptoglobin 4000 단위를 시술 전 미리 전신 투여하는 것을 권장하나, 실제로 용혈에 의한 신부전은 보고된 바 없다.
현재까지 ethanolamine olerte에 대한 anaphylaxis가 1예를 제외하면 심각한 합병증은 보고되지 않았는데, 폐쇄용 풍선 카데타의 파열이나 미끌어짐에 의한 심각한 폐색전이 발생할 가능성이 있으므로 시술 중 주의를 요한다.
TIPS와의 비교
TIPS는 문맥과 간정맥 사이에 단락을 만들어 줌으로써 문맥압을 내려서 출혈을 멈추게 하는 시술이다. 반면에 BRTO는 위정맥류 자체를 경화시키는 것을 목표로 하며 중요한 위신정맥 단락을 막아 문맥압을 상승시키는 효과를 가져온다.
따라서, 정맥류 출혈의 치료라는 관점에서 볼 때, TIPS는 위정맥류의 일시적 감압을 가져오지만 TIPS의 기능이 저하되면 언제든지 재발할 수 있으며 실제로 TIPS 후 재출혈률은 7~31%에 달한다. 반면에 BRTO는 위정맥류는 완벽하게 치료할 수 있지만 문맥 고혈압이 해결되지 않으므로 장기적으로 식도정맥류가 악화되어 출혈할 수 있다.
저하된 간기능의 보전이라는 관점에서 볼 때, TIPS는 문맥체정맥 단락이 형성되므로 간으로의 문맥혈류가 급격히 감소하여 시술 후 17~36%에서 간성 뇌증이 악화되거나 새로 발생한다. 이 간성 뇌증은 애초의 간기능이 나쁠수록 높은 빈도로 발생하며 심한 경우에는 간부전이나 간성 뇌증에 의한 사망에 이를 수 있는데, 간 기능이 Child-Pugh 등급 C인 경우 TIPS 후 한 달 이내의 사망률이 20~30%에 달한다. 반면에 BRTO는 위신정맥 단락을 막아주기 때문에 문맥압의 상승과 함께 간으로의 문맥혈류를 증가시켜 간 기능이 오히려 일시적으로 호전되며, 간성 뇌증이 있는 경우에는 치료도 기대할 수 있다.
시술에 따르는 합병증으로, TIPS의 경우 복강내 대량 출혈, 심각한 간성 뇌증, 간부전, 심부전 등 치명적인 심각한 합병증이 발생할 수 있다. 이와 비교하여 BRTO는 훨씬 안전한 시술이라고 할 수 있다. 문맥 고혈압에 수반되는 또 하나의 문제가 복수이다. TIPS의 경우 문맥 고혈압을 효과적으로 감압시키므로 복수가 있는 대부분의 환자에서 호전을 기대할 수 있어 실제로 조절되지 않는 심한 복수의 치료에 사용되고 있다. 반면에 BRTO는 문맥 고혈압을 악화시키므로 복수를 악화시킬 것으로 에상된다. 그러나, 저자의 경험에 의하면 시술 후 오히려 복수가 없어진 환자와 증가된 환자의 수가 동일하였다. 따라서, 조절되지 않는 심한 복수가 있는 경우가 아니라면 복수가 있더라도 BRTO 시술을 시행하는 것은 가능하다.
결 론
위식도정맥류는 일차적으로 내과적 또는 내시경적 치료가 시도된다. 내시경적 치료가 어려운 위정맥류에서는 대다수에서 위신정맥 단락을 가지고 있다. 위신정맥 단락이 있는 위정맥류는 조절되지 않는 심한 복수가 있는 경워를 제외하고 일차적으로 BRTO를 시행하고, TIPS는 식도정맥류, 위정맥류에서 우신정맥 단락이 없는 경우, BRTO가 기술적으로 어려운 경우, 또는 BRTP 후 복수가 악회되는 경우에 시행하는 것이 바람직하다.
대한간학회지 / 9권 4s호
▶ 위정맥류 출혈의 내시경적 지혈술
대한간학회지 / 15권 1s호 2009
▶ 위정맥류 출혈에서 역행성 경정맥 위정맥류 폐색술의 임상적 유용성
대한간학회지 / 9권 4호 2003
▶ 위정맥류 출혈의 치료: Endoscope -Histoacryl(R) 치료를 중심으로-
위정맥류 출혈의 치료 : B-RTO
문맥압 항진증의 합병증 치료 : 위정맥류 출혈의 치료: Endoscope -Histoacryl(R) 치료를 중심으로-
대한간학회지 / 제9권 4s 2003
▶ 국내 급성 위정맥류 출혈의 치료 및 예후에 관한 후향적 연구
대한간학회지 15권 3s호 시작쪽수 129p / 2009
▶ CT Findings after BRTO in Patients with Gastric Varix Bleeding: Can We Predict Varix Recurrence
대한영상학회지