흉터(반흔)의 종류
흉터에는 일반적으로 말하는 면상반흔과 비정상적인 흉터인 비후성반흔, 켈로이드로 나누어 생각 할 수 있습니다.
면상반흔은 흔히 수술 후나 외상 후에 나타나는 일반적으로 볼 수 있는 튀어 올라오지 않은 흉터로 손상후 얼마동안은 비교적 가늘던 흉이 주변피부의 긴장성 때문에 점점 폭이 넓어진 것을 말합니다. 처음에는 붉은 색을 띠지만 시간이 지나면 차츰 색이 옅어지고 때로는 주변 피부색보다 탈색되거나 햇빛에 의해 색소 침착이 된 경우를 볼 수 있습니다.
비후성 반흔과 켈로이드는 비정상적인 흉터가 불거져나오며 커져 생기는데, 특징적으로 피부면보다 위로 튀어 오르고, 딱딱하며, 표면이 불규칙하고 불그스레한 모양의 흉터가 남게 되고, 증상은 가렵고, 따갑고, 통증 등의 자각증상이 심하게 나타납니다.
비후성반흔이나 그 이상의 흉터는 그들을 치료하는 것 보다 예방을 하는 것이 훨씬 쉽고 효과적이다. 예방이라는 것은 더 큰흉이 생기기 전에 그 흉을 줄이는 것을 말한다. 실제적으로는 예방과 치료는 비슷하며, 비후성반흔과 켈로이드의 치료는 그 흉이 미성숙된 상태일 때만이 가장 효과가 있다.
비후성반흔
피부의 특이체질 반응으로 염증이 오래 지속되거나 예방접종 후 주사 맞은 부분이 부푼다거나 상처를 입었다거나 화상을 입었다거나 수술을 받았거나 했을 때 그 부위에 섬유세포가 비정상적으로 증식되어 딱딱한 군살이 생기는 것을 말합니다. 보기에도 안 좋고 약간 가렵기도 해서 매우 불편한 피부증상 입니다. 섣불리 건드리는 경우 더 커질 수도 있기 때문에 전문의가 판단하여 치료하는 것이 필요합니다.
■ 비후성 반흔의 치료
피부 위로 두꺼워진 정도와 단단함 크기에 따라 치료방법이 다른데 국소주사방법, 수술, 레이저 등으로 치료할 수 있습니다. 그리고 붉은 자국은 색소레이저로 같이 치료하면 더욱 효과적입니다.
켈로이드
어깨, 앞가슴 윗부분 등에 흔히 발생하는 켈로이드는 상처 후에 급격한 콜라겐 합성이 일어나면서 피부육아조직이 표면으로부터 융기되어 나타나는 현상을 말합니다. 진피내 섬유성 조직이 과 성장하여 결절형태로 튀어나오는 켈로이드의 원인은 아직 확실히 알려지지 않았지만 유전적 소인이 있는 사람에게서 잘 생기는 것으로 알려져 있습니다. 비후성 반흔은 1년 혹은 몇 년 내에 자연적으로 소실되나 켈로이드는 6-18개월 지나도 수그러들기는커녕 계속 존재하면서 본래 손상 받은 부위보다 더 넓게 성장 합니다. 켈로이드는 시간이 지남에 따라 간색으로 변하고 딱딱해지며 가려움증 통증이 심하게 됩니다.
켈로이드는 피부의 절상 열상 화상등과 같은 피부 손상으로 생기며 가슴부위의 여드름 농포에서 생길 수 있으나 때때로 환자가 피부손상을 인식하지 못하는 경우도 있는데 특히 전흉골 켈로이드에서 이러한 경우가 많습니다. 가장 많이 발생하는 부위는 가슴 앞, 목, 귀, 사지이고 얼굴이나 점막에도 드물게 발생하므로 귀를 뚫는 경우 염증이 생길 때 귓 볼에 켈로이드가 생김으로써 미용적으로 보기 싫은 결과를 초래할 수도 있습니다. 때때로 가족성으로 켈로이드가 발생하는 경우도 있고 백인보다 흑인에서 더 흔히 발생하고 크기도 큰 것이 보통입니다.
■ 켈로이드의 치료방법
켈로이드의 발생원인은 아직 밝혀지지 않았으나 소인이 있는 사람에서만 발생합니다. 대개는 외상이 직접적인 원인이 되지만 외상을 받을 때마다 생기는 것은 아니며 생기는 부위에만 발생됩니다. 비후성 반흔과 켈로이드는 초기에 임상적 특징이 유사하며 단단하고 반질반질한 표면을 가진 불규칙한 모양의 붉은 색 발진 결절 또는 판으로 나타납니다. 수술로는 더 크게 재발할 수 있고 제거가 불가능하기 때문에 이산화탄소 레이저와 혈관 레이저 스테로이드 국소 주사요법으로 서서히 소멸시키는 방법으로 켈로이드를 치료할 수 있습니다.
트리암시놀론 주사를 직접 켈로이드병변에 1~2주 간격으로 주사하면서 1달 간격으로 혈관레이저를 시행하는 방법이 효과적입니다. 귀 뚫은 뒤에 생긴 볼록한 흉터나 팔 다리등의 신체부위에 생긴 켈로이드를 레이저요법과 주사요법으로 상태를 호전시킨 다음에 수술적 요법으로 켈로이드를 제거하는 방법이 있습니다. 물론 수술적 제거 후에도 예방과 치료목적으로 혈관 레이저와 주사요법을 병행하는 것이 좋습니다.
켈로이드를 치료하는 데는 기본 원칙을 지켜야 합니다.
1. 피부장력을 줄여야 합니다.
2. 섬유아세포의 활동을 억제 해야 합니다.
3. 필요 이상으로 생성된 교원섬유를 제거해야 합니다.
이러한 세가지의 원칙을 지키기 위해 시행되는 치료법은
1. 트리암시놀론 주사
2. 냉동치료
3. 압박요법
4. 실리콘 젤요법
5. 레이저치료
6. 수술법이 있습니다.
위에 설명한 방법 중에 수술요법은 가장 마지막에 선택되어야 하는 방법입니다. 수술 자체만으로는 섬유아세포의 활동을 억제 할 수 없으므로 거의 대부분 재발하 게 됩니다. 부위별로 차이가 있기는 하지만 약물요법과 병행하여 치료하면 단기간 내에 우수한 효과를 볼 수 있습니다.
1)수술 (Surgery)
수술적 절제는 단독으로는 효과가 거의 없어 다른 요법을 병행하여야 합니다. 상처를 봉합시에 과도한 긴장이나 세균감염 또는 상처치료가 지연된 경우에 생기는 비후성반흔은 수술로 절제한 후에 시리콘젤 막으로 눌려주거나, 테이프를 가지고 고정하면 효과적으로 치료가 될 수 있습니다. 비후성반흔이나 켈로이드는 수술 후에 스테로이드주사와 함께 실리콘젤 막으로 눌려주어 효과를 보나, 켈로이드는 수술만으로는 재발율이 대단히 높습니다(45-100%의 재발율). 때로는 수술과 함께 방사선치료도 효과를 볼 수 있습니다.
2)코르티코 스테로이드 주사
합성 스테로이드제제인 트리암시놀론(triamcinolone)을 주사하여 비후성반흔이나 켈로이드를 치료하여 대단한 효과를 볼 수있습니다. 약 50-100%에서 효과를 볼 수있어나 재발율도 9-50% 정도가 될 수 있습니다. 앞서 말한대로 수술과 병행하면 그 효과는 더 좋아집니다. 부작용으로는 피부의 위축, 색소탈색과 모세혈관확장증이 있을 수 있으므로 주의하여야 합니다.
※ 스테로이드의 병변내 주사의 경우 그 효과가 여러 문헌들을 통해 잘 알려져 있고, 외래에서 간편하게 사용할 수 있어 가장 흔하게 사용되는 치료법이다. 하지만, 스테로이드의 국소 주사 시 피부위축, 모세혈관확장증, 색소침착이나 색소탈색 등의부작용이 나타나기도 하며 치료 중단 시 재발하는 경우도 드물지 않다.
이에 최근 triamcinolone acetonide(TCA)와 5-fluorouracil(5-FU)을 혼합 주사시 TCA를 단독 사용하는 경우보다 더 효과적이며, 피부위축이나 모세혈관확장증 등과 같은 국소 부작용의 발생을 줄여줄 수 있다는 보고가 있다. 뿐만 아니라, 색소 레이저(pubed dye laser, PDL)를 병용하여 더 좋은 치료성적을 낸 증례도 보고되고 있다.
3)실리콘젤 막을 이용한 압박
이방법은 안전하고 효과적이기 때문에 비후성반흔이나 켈로이드에 널리 쓰이는 방법일 뿐아니라 어린이에게도 대단히 유효하기에 성형외과의사에게는 아주 표준적인 치료방법입니다.
4)압박치료
앞서 언급한 실리콘젤 막을 이용하는 것도 압박치료이지만 광범위한 비후성반흔이나 켈로이드에는 실리콘젤 막을 가지고 넓은 부위를 다 치료할 수없기에 압박옷을 특별히 만들어서 입혀 치료합니다. 압박은 24mmHg에서 30mmHg의 압력이 되는 특수제작한 옷을 화상으로인한 흉터를 눌려주도록하여 치료하는데 6개월에서 12개월동안 착용하도록 합니다.
5)방사선치료
지금 현재는 방사선치료는 많이 사용되고 있지 않으며 치료에 대한 반응도 차이가 많고 재발율도 높고 방사선 조사에 따른 부작용이 있을 수 있기 때문입니다. 어린아이에게는 사용하지 않으며 다른방법으로도 잘 치료가 되지 않는 심한 켈로이드에 사용할 수 있습니다.
6)레이저치료
레이저를 흉터를 치료하기 위하여 노력을 하여왔고 지금도 계속되고 있으나 아직까지는 완전한 결과를 보지 못하고 어떤 경우에는 효과를 볼 수가 있었으나 어떤 경우는 못 볼 수도 있습니다. 가장 최근에는 Nd-Yag 레이저라는 특별한 파장을 가진 레이저로 켈로이드환자를 치료하여 약 60%에서 편편해지는 효과를 볼 수 있었다고했으며, 또 다른레이저인 Flashlamp-pumped pulsed-dye 레이저를 가지고 비후성반흔과 위축성반흔을 치료한 결과 편편해지고 붉은 흉터색갈이 없어지는 효과를 볼 수 있었다고 합니다. 그러나 다른 연구결과에 의하면 레이저치료에의한 효과는 볼 수 없었다고도하여 아직까지는 논란거리이며 더 많은 연구가 필요하며 레이저기계의 발전도 계속될 것으로 보입니다. 그렇지만 현재는 일부의사들이 레이저치료는 비후성반흔에 있어서 반흔성숙을 빨리할 수 있으며 그에 따른 결과도 항상시킬 수있다고 생각되고 있는 추세입니다.
7)냉동치료
냉동치료는 켈로이드에있어서 여러번 치료하여 효과를 볼 수있고 때로는 심한 여드름흉터에 있어서도 효과를 볼 수있어나 한번 치료하고나서의 시간이 길며 색소침착이나 색소탈색 피부위축같은 부작용이 있을 수있습니다.
8)종이접착 테이프를 이용한 흉터고정
이방법은 수술로서 절제를 하고난후에 절개상처의 흉터 양면을 종이 접착 테이프로 고정하는 방법으로 흉이 벌어지는 것을 막고 압박의 효과도 볼 수있습니다. 수술한 사람들의 대부분에게 이런 방법을 사용하여 흉을 더 최소화하여 주는 것이 좋습니다.
9)흉터를 줄이기위한 다른 주사약들
인터페론--인터페론중에 interferon 알파투비라는 종류를 일주일에 3번 전신적으로 여러번 주사하여 넓은 비후성반흔의 흉을 줄이고 심한 소양감과 통증을 완화시킬 수있습니다.
브레오마이신(breomycin)과 5-fluorouracil이라는 약을 직접 흉터에 주사하여 흉을 줄일 수있는데 이약들은 원래 피부암을 치료하는 약으로서 앞서 말한 트리암시놀론과 같이 주사하면 더 효과를 볼 수가있습니다.
10)기타 방법들
아직까지는 효과가 완전히 입증되지 않았지만 때로는 비타민E나 비타민A의 산물인 레티노이드나 양파추출물 알란토인(allantoin)젤등을 부분적으로 바르거나 항히스타민제제를 전신적으로 투여하기도 합니다. 최근에는 cepae, heparin, allantoin의 3가지 성분을 섞은 콘트라투벡스(Contractubex)란 연고를 시판하여 판매하고 있습니다. 최근에는 또한 경구용으로 사용되는 약으로 각종 염증세포에서 나오는 화학물질을 억제하고 흉터의 주성분인 코라젠형성을 억제시키는 역할을 하는 리자벤(Rizaben)이라는 약도 시판되고 있어며 흉터의 자,타각 증상을 완화시킬 수 있는데 도움이 될 수 있을 것으로 생각됩니다. 그 외 물리치료적인 방법으로 수압을 이용한 치료, 마시지, 초음파치료, 전기자극을 이용한 방법등이 있어나 이러한 보조적인 방법들이 입증이 되기 위해서는 더 오랜 기간의 연구가 필요하답니다.
상처치료 - 낫는 것은 기본, 흉터가 문제
- 불과 몇 년 전만 하더라도 상처가 나면 양호실이나 집에서 부모님이 빨간약을 바르던 기억이 날 것이다. 심지어 배가 아프면 소화되라고 빨간약을 배에도 발랐다는 우스갯소리도 있었다. 하지만 정작 상처에는 이러한 빨간약이 무슨 효과가 있었을까?
요오드팅크나 머큐로크롬의 색이 모두 빨간색 계통이기 때문에 둘 다 빨간약이라고 불렀다. 요즘은 머큐로크롬은 잘 사용하지 않지만 둘다 항균제로 균을 죽이는 역할을 하였다. 그러나 정작 이러한 약들은 살균효과는 있지만 실제 웬만한 상처를 아물게 하는 과정에는 오히려 재생 과정의 상피세포나 섬유아 세포를 방해하게 되므로 안 바르는 것이 좋다.
실제로 집에서 치료가 가능한 상처는 흐르는 물에 씻어 내리고 혹시 지저분한 이물질이 있다면 이를 제거하고 씻어야 한다. 예전에 물을 묻히면 안된다는 것과는 완전히 다른 이야기이다. 물론 상처가 깊은 경우 물이 안에서 고일 가능성이 있으면 금물이나 일반적으로 일상생활의 상처는 대부분 깊지 않으므로 세척이 상당히 좋은 결과를 가져온다.
비누 또한 탁월한 소독 작용이 있으므로 같이 사용하면 좋다. 상처 치유과정 중에 보이는 각종 백혈구나 대식세포 자체가 어느 정도의 균을 억제시키고 해결할 수 있기 때문에 항균제나 항생제 연고와 같은 치료는 굳이 필요하지 않다. 상처에 이물질이 많고 깊거나 초기 치료가 잘못되어 고름이 형성되면서 악취가 난다면 이는 균이 증식한다는 단서이므로 이때는 항생제나 항생연고를 사용해야 할 것이다. 실제로 후시딘 같은 항생약의 적응증은 감염을 동반한 경우로 되어있다.
빨간약 이외에도 흔히 접하는 스테로이드 연고나 비스테로이드 항염(NSAID) 연고는 상처의 자연스런 치유과정의 일부인 염증기의 여러 인자를 억제시켜 상처 치유과정을 더디게 할 수 있다. 또한 상처 치유과정에 섬유아 세포의 콜라젠 형성을 억제시킬 수 있으므로 상처가 아물기 힘들어진다. 약국에서 이전에 아무 연고가 처방되어 문제가 되었던 것이 이러한 스테로이드 계열 약의 과다 도포인 경우가 많았다. 연고 중 상당수가 스테로이드 계열의 약이란 점을 감안하면 상처에 무분별하게 사용되지 않도록 반드시 확인하고 사용해야 할 것이다.
상처가 제대로 치유되도록 하는데 반드시 짚고 넘어가야 하는 것 중 하나가 바로 흡연 문제이다. 담배를 피움으로써 나타나는 혈관 수축 작용으로 상처 주변의 국소 혈액 순환을 악화시키기 때문에 상처 부위의 영양 공급이 안되어 상처 치료를 더디게 할 수 있기 때문이다.
이렇듯 상처 치유 과정은 상당히 복잡한 과정을 거쳐 이루어진다. 위에서 언급했듯이 어느 약이 한 단계에서 도움이 될 수도 해가 될 수도 있다는 점이 이러한 복잡한 상처 치유과정을 말해준다.
- 그렇다면 전반적으로 상처의 자연스런 치유과정을 촉진시킬 수 있는 약이 있는가?
상처 치유 과정에는 여러 성장인자가 작용하여 상처를 아물게 도와준다. 실제로 이러한 상처 치유 과정의 성장인자에 대한 연구가 활발하게 이루어지고 있으며 이러한 인자가 또한 상처가 아문 후 흉터 생성과도 밀접한 관계가 있다고 보고되고 있다. 그 중 상피세포 성장인자(epithelial growth factor)는 상피화에 가장 밀접한 상피세포의 생산을 촉진시키며 이에 흉터구축도 덜 된다는 논문이 보고되고 있다. 이러한 성장인자가 상처 치유에 사용되는 시기도 곧 오리라 생각된다.
상처는 또한 치료환경이 중요하다. 즉 습윤 드레싱의 개념인데 이는 상처를 촉촉하게 유지하여 상피세포의 이동을 원활하게 하고 각종 성장인자가 작용 환경을 이상적으로 유지시킨다는 개념이다. 예전에 일반적으로 딱지가 앉으면 상처가 아문다고 생각하였다. 이것은 옳은 이야기이다. 하지만 문제는 그 딱지 안에서 세포의 이동이 느려져 실제로 피부의 재생이 상당히 느려진다는 것이다. 딱지를 ‘가피’라고 하는데 이는 말 그대로 가짜 피부이다. 이 피부는 일시적으로 외부를 차단하여 외부의 세균 등으로부터 보호하는 작용을 하지만 딱지를 일부러 떼어내면 피가 나는 것을 보고 알 수 있듯이 피부가 재생된 것은 아니다. 딱지 안에서 피부가 재생이 되려면 상당한 시일이 걸리고, 시간이 오래될수록 흉터가 더 남는다는 것을 감안하면 딱지없이 세포의 이동을 촉진하는 보습 드레싱이 흉터를 완화하기에 적합한 치료라 하겠다. 대표적인 보습 드레싱은 이지덤, 듀오덤 등의 하이드로 콜로이드 제제가 일상적인 상처에 사용하기 적합하다. 이는 또한 외부로부터 보호하는 효과와 더불어 피부를 덮음으로 통증도 완화된다. 혹시 진물이 많이 나는 상처는 메디폼 등의 폼 제제가 흡수를 잘하기 때문에 초기에 사용이 가능하다. 이러한 드레싱은 진물의 발생 정도에 따라 적절하게 교체해 주어야 한다.
어느 정도 피부가 재생이 되면 다음은 관리이다. 갓 재생된 피부는 쉽게 트고 마르고 상처가 나기 쉬우므로 보습제를 일정기간 발라주는 것이 도움이 된다. 또한 자외선 차단제 등을 발라 피부에 색소가 침착하는 것을 예방해야 원래의 피부색으로 돌아갈 확률이 높아진다. 그리고 깊은 상처의 경우 흉터가 생기는 확률이 높아지므로 실리콘 등을 부착하여 흉터를 물리적으로 압박하면 보다 좋은 결과를 얻을 수 있다. 하지만 이 정도의 치료를 요하는 경우는 전문의와 상담 후 결정하는 것이 좋다.
상처는 초기 치료가 중요하다. 깊고 중한 상처는 반드시 전문의의 진료를 받고 간단한 상처는 흐르는 물에 씻어내는데, 비누를 사용하면 적절한 살균 효과를 기대해 볼 수 있다. 또한 이물질 유무를 살피고, 지혈한 후 적절한 상처치료 환경(습윤 드레싱)을 유지한 치유과정을 갖도록 해야 한다.
홍준표 / 아산병원. 성형외과