<황손사가 풀어주는 보상 이야기>
장해에 대해 얼마나 알고 있나요?
황&민 손해사정법인 황성광 대표이사
(독립손해사정사회/한국손해사정사회 정회원
장해라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말합니다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않습니다.
여기서 말하는 ‘영구적’이라 함은 원칙적으로 치유 시 장해 회복의 가망이 없는 상태로 정신적 또는 육체적 훼손상태 임이 의학적으로 인정되는 경우를 말하며 ‘치유된 후’라고 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태를 말합니다.
장해의 평가는 장애인복지법, 산업재해보상보험법, 자동차손해배상보장법, 국가배상법 등에 따라 그 종류도 많고 평가방식도 다르지만 보험에 있어서는 맥브라이드 장해평가와 AMA평가방법으로 장해를 평가합니다.
맥브라이드 장해평가
맥브라이드 장해평가는 노동능력상실에 대하여 평가하는 방법으로 직업과 장해부위의 관련표로 신체의 장해를 백분율로 평가하는 방법입니다. 노동능력상실평가기준은 장해의 부위, 종류, 정도에 따라 정밀하게 노동능력상실률을 세분하고 연령, 손잡이 등의 요소까지 고려하여, 다시 280여종의 직종별 계수를 만들어 이를 제 요소를 서로 조합하면 수천 이상의 상실율 평가가 이루어지도록 구성되어 있습니다.
맥브라이드식 노동능력상실평가기준은 자동차보험에서 적용하고 있으면 그 외 배상책임보험, 근로자재해보험 등과 같이 피해자의 민사상 손해배상이 이루어져야하는 경우에 맥브라이드 장해평가기준을 따릅니다.
AMA(American Medical Association)방식
AMA(American Medical Association)방식 장해평가법은 미국의사협회에서 정해놓은 기준을 근거하여 평가되는 신체장해율을 말합니다. 신체를 13개 부분으로 구분하여 각 부위의 운동영역과 측정방법을 기재하였고, 직종, 연령, 성별을 고려하지 않고 신체장해률을 해당부위를 전신에 대한 비율로 표시하고 있습니다.
신체부위를 ①눈, ②귀, ③코, ④씹어 먹거나 말하는 기능, ⑤외모의 추상, ⑥척추(등뼈), ⑦체간골, ⑧팔, ⑨다리, ⑩손가락, ⑪발가락, ⑫흉·복부장기 및 비뇨생식기, ⑬신경계·정신행동의 13개 부위로 구분하며 이를 각각 동일한 신체 부위로 봅니다. 다만, 좌·우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 보고 있습니다.
AMA장해평가법은 생명보험·손해보험의 제3보험에서 후유장해평가에 적용하고 있습니다. 하지만 동일한 후유장해라도 하더라도 보험가입 년도에 따라 평가기준이 상이하므로 보험약관을 검토하여야 합니다.
평가방법에 해당하지 않는 장해평가는 어떻게?
맥브라이드 장해평가, AMA장해평가는 모든 장해를 나열한 것이 아니라 일반적으로 발생할 수 있는 전형적인 장해만을 기재한 것으로 장해가 지급률표상의 신체부위에 해당되나 구체적인 항복이 없는 경우가 있을 수 있습니다.
예를 들어 교통사고로 심한 화상을 입어 반바지를 입지 못할 정도로 심한 흉터가 있다고 하자. 자동차보험에서는 맥브라이드 장해평가방법을 적용하지만 흉터에 관하여 노동능력상실률을 산정할 수 없으므로 국가배상법 장해평가를 준용하여 장해를 평가합니다.
또한 심한 화상으로 인하여 손목의 움직임에 제한이 생긴 경우에 AMA 장해분류표 상에는 손목의 화상은 ⑤외모의 추상(얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함))에 해당하지 않지만 ⑧팔의 장해의 기능장해를 준용하여 평가할 수 있습니다. 위와 같이 약관 규정에는 없지만 준용하여 장해지급률을 결정할 수 있습니다.