발목 염좌 (Ankle Inversion Eversion Sprain)
- 소감소체를 잘 살피라, 염좌치료는 한의학이 대외적으로 환자를 만날 수 있는 출발점이자 창구. 다양하게 나타나는 염좌 상황에 정확하고 효과있는 치료 필요 -길가 보도의 가상자리, 구멍, 고르지 못한 땅 등에서 발을 잘 못디뎠을 때나 운동도중에 외상으로 잘 생기는 발목 손상이다. 특히 농구, 테니스 ,달리기와 같은 운동시 많이 생기며 모든 운동과 관계되는 외상의 약 30%를 차지하는 가장 흔한 스포츠 손상중의 하나이다. 정의 : 발목염좌(인대가 늘어난 상태)는 발목 관절을 붙드는 하나 또는 그 이상의 인대의 신전, 열상, 또는 완전한 파열을 말하는 것으로 가장 흔한 형태는 내반(안쪽으로 움직임) 염좌(인대가 늘어난 상태)-발목의 바깥쪽을 안쪽으로 밀릴 때이다. 이때 가장 흔히 손상되는 인대는 전방 경비골 인대(Anterior talofibular lig.)이며, 약 20%에서 동시에 종비골 인대(Calcaneofibular lig.)도 함께 다친다. 다른 염좌(인대가 늘어난 상태)에서처럼 발목염좌(인대가 늘어난 상태)도 심한 정도에 따라 1도, 2도, 3도로 나누어진다. 발목의 구조
발목은 발꿈치뼈(calcaneus,talus, cuboid 등)를 포함한 7개의 발목뼈로 구성되 어 있다. 이 7개의 뼈는 각각 상호 연결되어 있고 하지의 정강이뼈(경골)와 비골과 도 연결된다. 발목뼈 주위에는 운동을 하는 방향으로 저항을 줄이고 탄력성을 주는 교원 질 섬유로 된 인대로 되어있다. 인대는 내측과 외측 인대로 구성되어 있다. 내측인대는 심부인대(tibionavicular, tibiocalcaneal ligament)로 되어 있고 외측인대는 전, 후 인대(talofibular, calcaneofibular ligament) 로 되어 있 다. 이들 인대는 발목 관절의 운동 범위를 조절한다. <발목관절(ankle joint) 또는 거퇴관절(talocrural joint)> 거퇴관절은 경골(tibia), 비골(fibula)과 거골 사이의 관절로 한 방향의 굴신운동만 일어나는 경첩관절(hinge joint) 이다. 인대에는 내측의 삼각인대(deltoid ligament)와 외측의 전·후거비인대(anterior and posterior talofibular ligament), 종비인대(calcaneofibular ligament)가 있다. 삼각인대(deltoid ligament)는 발목관절의 내측에 있는 강하고 두꺼운 삼각형의 인대로 위쪽은 좁고 아래쪽은 넓다. 삼각인대는 매우 강하므로 외번(eversion)된 상태에서 무리한 힘이 발목에 가해졌을 경우에도 여간해서 파열되지 않고 오히려 내과 부위의 골절이 일어나는 경우도 있다. 외측에 있는 전·후거비인대와 종비인대 중에서는 후거비인대가 가장 강하고 심부에 위치해 있다. < 발목과 발의 근육 > 1) 후부 근육군 - 비복근, 가자미근, 후경골근, 장지굴근과 장무지 굴근 비복근과 가자미근 발목의 강한 저측 굴곡 작용, 달리기와 점프에서 비복근의 작용은 근섬유가 빠르게 장력을 발생하는 능력 때문에 필수적 이다.
2) 외측 근육군 - 장단비골근, 비골근 o 장단비골근 ; transver arch를 받쳐 주는데 중요, 외부압력에 의해 손상시 골간인대손상, 편평발 변형- 엄지발가락 ; 종자골이 두개이기 때문에 체중지지가 많다.
3) 전면 근육군 = 전경골군 (pretibial group) ⑴ 전경골근 (anterior tibialis) ⑵ 장무지신근 (extensor hallucis longus) ⑶ 장지신근 (extensor digitorus longus)
<부상부위> 발목염좌의 90%가 내반(inversion) 손상이다. 즉 발목이 안쪽으로 뒤틀리는 것이다. 발목이 안쪽으로 균형을 잃어 넘어 지면 자기의 체중의 힘이 계속 이어져 내반의 정 도가 더욱 심해지게 된다. 이때 비골 근육이 내반에 저항하려고 하지만 이보다 더 강하고 빨리 힘의 불균형이 일어 나면 인대는 그 긴장을 감당하지 못하게 된다. 인대에 대한 스트레스가 지속되면 뼈에 부착한 부위가 일부 늘어나거나 파 열하게 되는것이다.(talofibular, calcaneofibular ligament가 손상됨 ) 보통 비골과 거골을 연결하는 전방거비인대(ant. Talofibular ligament)가 가장 먼저 끊어지고, 심하면 비골과 종골을 연결하는 종비인대(calcaneofibular ligament)가 끊어진다. 발목염좌는 발의 제일 바깥쪽에 있는 제5중족골이나 외측복숭아 뼈에 골절을 동반할 수도 있다.
***손상이 올 수 있는 기전 *** 1. 경골의 외전(external rotation) 2. 골절의 가능성( tarsal, calcaneus)
<손상정도 (3등급 분류)> 발목염좌는 손상정도에 따라 3등급으로 분류할수 있으나 각 등급으로 절대 적인 구별은 없다. 제 1 도 염좌 실제적인 인대의 파열은 없고 인대가 늘어난 경우이다. 발목이 약간 붓고 국소적 압통이 있지만 발목의 불안정성은 없다. 발목은 아직 정상적인 운동범위를 유지하고 있으며 기능의 장애는 거의 없다. 약 50%이상이 이에 속한다. 적절히 치료하면 1-2 주후에 운동을 할수 있다. 제 2 도 염좌 인대의 부분 파열이 있는 경우이다. 조직이 파열됨으로서 출혈로 인한 부종이 생긴다. 실제적으로 일부만 파열되기 때문에 나머지 부분으로 발목의 이탈을 막 는데 충분하다. 중등도에서부터 극심한 통증, 부종(물이 고임), 퍼렇게 멍이 듬, 운동 범 위가 줄어든데 어떤 사람은 심한 운동 제한을 볼수 있다. 처음 치료는 얼음, 다리를 올리고 압박 시킨다. 운동은 4-6주 동안은 금해야 하고 장기간 재활운동과 회복기간이 필요하 다. 제 3 도 염좌 인대가 완전 파열되는 심각한 손상이다. 제 2 도 염좌보다 극심한 경우로서 운동범위가 제한을 받고 흔히 잘 걸 을수 없다. 극심한 통증, 부종, 출혈을 볼 수 있다. 발목의 불안정성이 심해 석고를 해서 고정해야 한다. 장기간 만성 불안정성일 때에는 경우에 따라 수술이 필요할수도 있다.
<인대결합 염좌(Syndesmotic Sprain)> 인대결합 염좌는 드문 형태의 발목 염좌로 인대가 끊어지며 인대결합이 벌어지는 손상을 말한다. 통증은 일반적인 통증의 부위보다 위쪽으로 인대결합주위에 있으며, 부종과 변형이 뚜렷하게 관찰될 수 있다. 이 손상은 발을 지면에 디딘 상태로 다리가 안으로 돌아가면서 발생한다. 심할 경우에는 삼각 인대도 끊어지며, 비골의 골절이 동반되는 경우도 있다. 인대 결합 염좌나 골절은 반드시 정형외과 전문의의 진단과 치료를 받아야 하며, 수술이 필요한 경우가 대부분이다. <골연골염(Osteochondritis)> 만약 뼈와 연골로 된 조각이 발목 관절 내에서 떠다닌다면, 관절에 끼어서 덜컹거리거나 염증을 일으킬 수 있다. 이것이 골연골염이다. 통증은 관절내부의 깊은 곳에서 시작되며, 부종이나 관절운동의 장애, 배측굴곡 시 통증이 동반될 수 있다. 약2/3의 환자에서 발목 염좌나 골절로 인하여 골연골염이 발생한다. 최근에는 관절경의 발달로 큰 어려움 없이 뼈나 연골 조각을 제거할 수 있다.
<발목염좌를 잘 일으키는 경우> 과거에 발목의 불안정이 있는 경우 부적절한 신발을 신는 경우 운동장소의 바닥이 고르지 못한 경우 변형된 발구조
<경과가 복잡한 경우의 상해> 1. 골절이 의심될 때: 뼈가 부러지면 부러진 자리가 덜렁거리고 움직일 수 없는 경우만을 생각하기 쉬운데, 이런 흔한 경우 말고도 단순히 국소적인 압통만이 있는 골절도 있을 수 있기 때문이다. 2. 탈구가 생겼을 때: 대부분 어깨관절의 탈구가 가장 흔하다. 탈구는 관절이 다시 제자리로 들어갔다 하더라도 이미 인대나 힘줄 등에 손상이 있기 때문에 적절한 치료를 받지 않는다면 습관성 탈구가 될 가능성이 크다. 또한 탈구가 될 때 인대뿐만이 아니라 신경손상도 있을 수 있으므로 주의해야 한다. 3. 운동을 하다가 갑자기 '뚝'하는 소리를 느꼈을 때: 인대나 힘줄이 완전히 끊어졌다고 해도, 부종이나 통증의 증상이 나타나는 데는 약 30-60분 정도가 걸린다. 반면에 ‘뚝’하는 느낌은 부상당한 즉시 알 수 있고, 관절불안정성이 같이 동반된다면 완전파열의 가능성이 높다. 이때는 부종이 시작되기 전에 즉시 병원에 가서 전문의와 상담하는 것이 좋다. 4. 팔다리의 힘이 떨어지고 감각이 둔하게 되었을 때: 이때는 신경손상의 가능성이 있으므로 즉시 병원에 가야 한다. 5. 만성적으로 관절이 붓고 운동범위가 줄어드는 현상이 있을 때: 어느 관절이 상당한 기간 동안 운동전후로 붓고 굳어진다면 반드시 전문의와 상담하여 정확한 원인을 확인하는 것이 좋다. 6. 휴식으로 통증이 줄어들지 않을 때: 가벼운 부상일 때에는 휴식을 통하여 통증과 부종이 줄어드는 것이 일반적인데, 휴식으로 전혀 증상의 호전이 없다면 전문의와 상담하는 것이 좋을 것이다.
<진단> 이학적 검사 : 발목 외측에 부종,변색(검거나 파랗게 변함) Drawer 검사 : 발목의 불안정을 체크한다. 다리를 고정한 상태에서 발 목을 앞 뒤로 움직여 본다 Tilt test : 발뒤꿈치를 양 옆으로 움직여 본다. 방사선 촬영 : 골절 여부를 확인 모든 환자의 85%가 사진 촬영에 의뢰되며 이중 15%이 하에서 골절 발견
<치료 > 초기 치료는 R,I,C,E에 의한다. 안정을 취한다(Rest) 첫 2-3일간 동안 얼음,다리올리기, 압박붕대를 이용해 치료한다. - 얼음(Ice) : 한번에 15-20분 씩, 하루 4회 - 압박(Compression) : brace나 발목에 부목을 댄다(더이상 불안정을 방 지 목적) - 다리 올리기(Elevation) :심장보다 높게 올린다. 진통 소염제 : 아스피린, 이부프로펜등 스트레칭등 운동을 해서 운동의 범위를 서서히 늘려간다. 인대 보강요법(prolotherapy): 약 6주 소요 이상과 같이 발목 염좌는 단순한 염좌로 생각해서는 안된다. 예방적인 발 움직임, 적절한 병원 치료, 재활프로그램이 영구적이고 재발 되는 발목 손상의 위험성을 줄일수 있다.
일단 발목을 삐게 되면 즉시 얼음찜질을 시작하는 것이 좋다. 얼음은 잘게 부수어서 불규칙한 피부표면에 골고루 닿을 수 있도록 한다. 그 후 발목을 압박붕대로 감아준다. 이때 외측복사뼈 주위로 도넛모양의 보조기를 넣어 가장 부종이 잘 일어나는 부위를 압박해 준다.
최소한 2일 정도는 체중을 실어 걷는 것을 삼가 한다. 그 후 통증이 줄어든 후에는 주위 근육에 대해 등장성 운동을 시작할 수 있다. 손상의 정도에 따라 다르지만 보통 약 6-12주 정도의 치유기간이 필요하다. 그 동안에는 운동할 때 압박붕대를 유지하고, 운동이 끝난 후에는 얼음찜질을 하는 것이 좋다.
완전히 회복된 후라도 운동할 때 테이프나 보조기로 발목을 보호해 주어야 한다. 이것은 발목의 상하운동은 방해하지 않으면서 불필요한 측면운동을 제한하여 인대를 보호하는 작용을 한다. 부상에서 회복된 초기에는 급격하게 방향을 바꾸는 등의 동작은 피해야 하며 스트레칭, 근력강화운동, 균형감각훈련 등의 재활훈련을 충분히 하여야 한다. 발목골절도 염좌와 비슷한 상황에서 일어날 수 있으며, 염좌보다 훨씬 부종과 통증이 심하고 발목의 변형이 동반된다. 발목골절이 의심될 때에는 즉시 정형외과 전문의를 찾아가는 것이 좋다.
만약 과거에 발목을 자주 삔 경력이 있거나 인대가 늘어나 있다면 발목보조기를 하는 것이 좋다. 보조기는 직접적으로 발목에 안정성을 줄 뿐만 아니라, 발목주위에 있는 고유수용체(proprioceptors)의 양을 증가시켜 발목의 균형을 더욱 잘 유지할 수 있게 한다. <침구치료> 형제한의원 : 어혈이 많이 진것은 습부항을 실시 태계,곤륜투자/해계혈하투자/구허,신맥투자/상구,조해투자 오래되거나 만성적 압통은 간접구 염증이 심하면 약침(황연) 심한 염좌는 족삼리,양보,삼음교 장침으로 조정 장침조정후 동시침 오호(압통확인후)자침
동남한의원 : 경락 유주로 취혈 담경 구허 양릉천 외관등 위경 함곡 임읍 합곡등 방광경 후계 신맥 내측(간 비 신) 태계 태백 신문 부종-수혈,염증 화혈
<골절 감별> -경골 및 비골의 골절 1) 경골 단독골절 : 보호는 골절부가 완전히 경화될 때까지 필요. 보통 12주 정도는 보행 캘리퍼 부목이나 보행석고 등으로 지지해준다. 2) 비골 단독골절 : 하퇴부만의 단하지 석고로 충분하다. -족관절 및 족부골절 1) Pott의 골절 : 발목에서 5～8cm상방에서 생기는 비골골절. 내측과열상 수반 (삼각인대파열) ① 1도 외전골절 : 전위가 없고 삼각인대도 파열되지 않은 골절. ② 2도 외전골절 : 발에서 외측방향으로 전위가 있고, 삼각인대가 찢어지면서 외반력에 의해 내과가 골절된 것. ③ 3도 외전골절 : 발의 측방과 후방으로 골편의 전위가 있고 경골의 후연 및 비골, 내과 등에 동시에 골절이 발생한 것. 2) Dupuytren의 골절 : 원위 경비인대의 파열과 함께 비골의 원위단 5cm높이에서 일어난 골절. - 경골과 비골을 연결하는 골간인대가 파열되고 거골은 경골과 비골 사이로 강제적으로 솟아 올라간다. 3) 거골의 골절 - 거골은 혈액순환이 매우 취약. 맨 먼저 발의 혈액 순환 상태를 관찰해 보아야 한다.
<골절의 일반적 증상> ① 염발음(완전골절에서 발생) ② 동통 ③ 변형 ④ 팽윤 ⑤ 기능의 상실 ⑥ 피부색의 변화 ⑦ 태도의 변화 <골절의 치유과정> ① 염증기 : 골절 후로부터 괴사조직의 청정화가 일어나는 시기까지. ② 복원기 : 육아조직이 응혈괴에 침임하여 기질화를 일으키는 시기. 골유합 - 가골이 골절부의 운동성을 완전히 제거할 정도로 굳어진 상태. 임상적 유합 - 정상적인 뼈의 강도로는 회복되지 않은 상태. ③ 재형성기 : 미성숙골과 연골이 성숙 층판성 골로 완전히 바뀌고 골수가잉 새로 형성된 상태- 고질화 (물리치료를 할 수 있는 단계)
<상해의 종류> 1. 염좌 (Sprain): 염좌는 흔히 '삐었다'라고 표현하는 것이다. 이것은 뼈와 뼈 사이를 이어주는 구조인 인대의 손상을 의미한다. 인대의 일부만이 찢어진 가벼운 손상에서부터 인대가 완전히 끊어진 경우까지 다양한 손상이 존재한다. 2. 좌상 (Strain): 스트레인은 근육 섬유의 손상을 의미한다. 이것도 인대의 경우와 마찬가지로 불완전 파열에서 완전 파열까지 다양한 손상이 있을 수 있다. 보통 근육이 힘줄로 이행되는 부위와 힘줄이 뼈에 부착되는 부위가 근육 내에서 힘이 가장 집중되는 부위로 이 부위에서 스트레인이 많이 발생하게 된다.
3. 탈구 (Dislocation): 관절 내에서 제 위치에 있어야 할 두 개 이상의 뼈가 어긋나 있는 상태를 말한다. 탈구는 결국 관절을 구성하는 관절낭과 주위 인대의 손상을 가져온다. 4. 아탈구 (Subluxation): 관절내의 두 뼈가 어긋났지만 완전히 탈구되지 않고 부분적으로 걸쳐있는 상태를 말한다. 이 경우는 저절로 제자리로 오기도 하지만, 역시 관절낭과 인대의 손상이 있을 수 있다. 5. 골절 (Fracture): 말 그대로 뼈가 부러지는 것을 말한다. 6. 피로골절 (Stress fracture): 이것은 골절이 일어나는 힘보다 작은 힘이라도 반복적으로 가해질 경우 뼈에 금이 가게 되는 현상을 말한다.
<발의 변형>(deformities of the foot) 변형원인 ; 선천성 기형, 근마비, 근경련, 체중부하에 따른 응력과 변형 좌상, 맞지 않는 신발 ① 발의 외반 (pes valgus) ; 회내 - 외반 변형, 체중이 내측종족궁과 횡궁을 감소시키는 작용- 평편족 pes planus 혹은 구조적이며 고착된 편평발 (마지막 단계) ② 발의 내반 (pes varus, club foot) ; 영구적의 발의 회외 - 내반 변형, 체중이 발의 외측에 전달되어 발의 내측연이 바닥에서 떨어짐 ③ 구족 (pes calcaneus) ; 뒤꿈치로 걸으며 지면에 전족부가 닿지 않음 ④ 첨족 (pes equinus) ; 뒤꿈치가 지면에 닿지 않고 발의 ball 로 걸음 - 말발 ⑤ 요족 ; 종족궁이 너무 높거나 혹은 발바닥이 우묵하게 들어간 것 ⑥ 무지외반 (hallux valgus) ; 엄지발가락의 외측 편위, 발가락 관절 내측에 활액낭의 염증, 건막류 발생
<염좌의 재활운동>
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