*흡인의 급성 증상들
①특히 기도가 막혔을 때, 얼굴색의 변화
②연장되는 기침
③가래 낀 목소리, 그리고 과격한 호흡 또는 목소리의 상실
*흡인의 부가적인 징후
① 코에서 액체의 흘러내림
② 맑은 액체의 흘러내림의 증가.
③ 화씨 100도 또는 그 이상의 체온 상승.
*문진
-목매임, 기침, 객담의 양, 객담의 성분, 쉰 목소리를 주의한다.
-목매임, 기침, 객담은 흡인의 중요한 징후, 식사 중 증상이 있으면, 흡인을 의심 해 볼 수 있다.
-쉰 목소리는 인두, 후두, 내에 음식물이 유입하는 것을 의미한다.
*진찰
-구륜근(orbicularis oris muscle)이나 저작근(masticatory muscle)의 세기,
아래턱(mandible)의 움직임을 관찰한다.
-연구개가의 거상상태, 구음장애의 유무를 체크한다.
-침 삼키기를 시키고 앞 목에서 후두의 오르내림을 촉지한다.
-실제의 식사상태를 관찰하여 흡인의 유무를 확인한다. 하지만 흡인이 되어도 식 사시에 증상이 안 나타나는 경우가 있다.
*검사법
-반복 침삼키기 검사(repetitive saliva swallowing test ; RSST)
30초 동안에 몇 회정도 침을 삼킬 수 있는 지 측정, 정상은 3회 이상이다.
-물마시기 검사
상온의 물 30ml를 환자에게 주어 마시게 하고, 물을 다 마실 때까지의 시간, 목 이 메이는 상태 등을 관찰한다. 침대에서 시행가능한 간편한 방법이며, 연하장애 가 중증인 환자에게는 소량의 물로 시행한다.
-비디오형광투시법(videofluorography;VF)
조영제를 혼합한 식품을 먹게 하고, 그 통과상태를 X선 투시도로 보고 비디오에
수록한다. 음식물 덩어리가 인두로 보내지는 것, 인두를 통과하는 것, 흡인의 유 무등을 평가한다. VFS에 적절하지 않은 경우는 경과가 빠른 환자, 의식 수준이 낮거나 지능이 저하된 경우, 단지 구강기만의 문제, 검사를 수행하기에 환자의 신 체적 능력이 적절치 않을 때이다.
임상적 평가를 위해 일련의 음식과 유동식이 사용되는데, 유동식은 진한 것으로 시작하고, 적은 양으로 검사하여야 혹시 있을 수 있는 사레의 위험을 줄일 수 있 다. 삼키는 동안 사레가 일어나면, 평가를 중지한다.
-광학 내시경(Fiberoptic Endoscopy)
환자가 VF를 하는 것이 불가능 하거나 빠른 진행을 보이는 환자를 평가하는 추 후평가 시에 사용된다.
* 그 외에 압력계, 인두 섬광 조영술, 24시간 PH 검사, 초음파 검사, 기침 유발 검사 등이 있다.
치료
연하곤란 환자의 치료에는 체간과 머리의 위치와 자세잡기, 손을 입으로 가져가는 기술, 구강운동 기술, 그리고 삼키기 등이 포함되며, 먹기를 방해하는 지각과 인지능력의 결여도 포함된다.
1) 목표
① 식사동안 적절한 자세를 유지한다.
② 움직임의 질적 향상과 근 긴장의 정상화를 통해 삼키는 각 단계에서의 운동조절 능력을 향상 시킨다.
③ 충분한 영양 섭취를 유지시킨다.
④ 사레를 방지한다.
⑤ 구강을 통한 음식 섭취를 가장 안전하고 최적의 단계로 회복시킨다.
2) 팀 관리
연하곤란의 치료팀은 주치의, OT, PT, 영양사, 간호사, 언어병리학자, 방사선의사 그리고 환자의 가족으로 구성된다. OT의 역할은 의사의 처방을 구하고, 모든 팀 구성원 간의 상호교류, 가족교육, 적절한 식단 선택이 포함된다.
3) 자세
환자는 머리, 경부, 체간, 골반이 정상적으로 정렬된 대칭적인 자세가 되어야 한다. 이상적 자세는 다음과 같다.
① 환자는 의자와 같이 딱딱한 표면 위에 앉는다.
② 환자의 발은 바닥에 편평하게 놓는다.
③ 환자의 무릎은 90도 굴곡 한다.
④ 양쪽 엉덩이에 체중을 똑같이 지지 한다.
⑤ 환자의 등을 곧게 펴면서 체간은 앞을 향해 약간 굴곡 한다. (hip jt. 100도 flex.)
⑥ 환자의 양팔은 탁자 위에 놓는다.
⑦ 머리는 중심선에 똑바로 하고 턱은 약간 아래로 숙인다.
*정확한 자세가 필요한 이유
- 근 긴장도를 정상화 시킨다.
- 안면근육의 기능과 운동을 조절한다.
- 턱과 혀의 움직임을 촉진하다.
- 삼킴 과정을 촉진한다.
- 흡인의 가능성을 최소화한다.
*환자의 머리 조절을 돕기 위한 두 가지 잡기기술
최대한의 도움이 요구되는 환자를 위한 측면 유지자세를 취하게 해준다.
최소한의 도움이 요구되는 환자를 위한 정면 유지자세를 취하게 해준다.
4) 비구강 급식
(1) NG관(비위관)
NG관은 1개월 이상 사용되어서는 안 될 일시적 방법이다.
① 장점
- 수술 없이 삽입하고 제거가 가능하다.
- 계속적 급식 또는 Bolus 급식 중에 의사가 선택한다.
- 관이 고정되어 있는 동안 치료사가 급식 전 훈련과 급식 훈련 실시가 가능하다.
② 단점
- 삼킴 반응에 둔감해질 수 있다.
- 자세 프로그램에 방해가 된다.
- 사레 위험과 인두 분비물, 코의 반사작용이 증가할 수 있다.
- 환자의 자존심이 상처받을 수도 있다.
(2) G관(위루삽입설치관)
G관은 1개월 이상의 관 급식이나 보충 급식이 필요한 환자에게 이상적이다.
① 장점
- 계속적 급식 또는 Bolus 급식 중에 선택이 가능하다.
- 관이 고정되어 있는 동안 치료사가 급식 전 또는 먹기 프로그램을 실시한다.
- 반사 작용과 흡인의 위험을 덜어준다.
- 연하작용에 무디거나 예민해지지 않는다.
- 자세 프로그램에 방해되지 않는다.
- 환자가 보충급식 혹은 액체급식을 필요로 하지 않을 때 제거될 수 있다.
② 단점
- 위 부위에 자극 또는 염증이 생기게 된다.
- 가족들에게 영구적인 것처럼 인식될 수 있다.
5) 구강급식
아래의 기준에 만족해야 대상자가 될 수 있다.
①조심해야만 한다.
②도움을 주면 체간과 머리 자세를 유지할 수 있어야 한다.
③혀를 제어하기 시작해야 한다.
④침 흘리는 것을 최소화 하여 분비물을 처리해야만 한다.
⑤반사적인 기침을 해야 한다.
6) 급식 선택
환자가 필요로 하는 것을 반영하기 위해 주의 깊게 평가되어져야한다.
(1)선택된 음식의 특징
① 농도와 질감의 균일성
② 적당한 밀도와 용량을 공급
③ 끈적거림이 있어야 함
④ 적당한 맛과 온도로 공급
⑤ 필요시 쉽게 제거되고 빨아들일 수 있어야 함
(2) 금기되는 음식
① 다양한 질감의 음식
② 푸석푸석하고 부서지는 음식
③ 녹는 음식
④ 씨와 껍질이 있는 음식
7) 식단 진행
(1) 1단계의 음식
퓨레.
① 턱이나 혀의 조절이 약간, 혹은 전혀 안되고, 삼킴이 약간 지연되고, 인두통과가 감소된 환자들에게 가장 좋다.
② 환자의 구강을 통한 음식 섭취를 늘리기 위한 방법으로 사용하기에 좋다.
(2) 2단계의 음식
Bolus의 형성이 가능할 정도의 응집력이 있는 부드러운 음식들이다.
① 기계적으로 만든 부드러운 음식은 삼킴 반응의 시작에 영향을 주면서 운동과 감각 손실을 지닌 환자에게 사레위험을 줄이고 고유수용성 자극을 증가시킨다.
② 회전 씹기 시작하고 혀 조절이 가능하고 삼킴 지연이 최소한인 환자에게 좋다.
(3) 3단계의 음식
잘라진 음식들이다.
① 씹기, 식괴 형태의 음식을 조절하는 능력과 원활한 삼킴을 필요로 한다.
② 완전한 삼킴 반응과 턱과 혀의 조절에 최소한의 문제점을 가진 환자에게 사용한다.
* 약간 진한 유동식에는 삼킴 지연이 중등도인 3-5초정도 걸리는 환자에게 사용된다.
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유동식 | ||
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연한 유동식 |
약간 진한 유동식 |
진한 유동식 |
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물 |
아주 진한 밀크셰이크 |
바나나를 넣어 진한 넥타 |
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커피, 차 |
아주 진한 에그노그 |
과일 거른 것을 넣은 넥타 |
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카페인 없는 커피 |
걸러진 크림 넣은 수프 |
주스 넣은 순수 사과 주스 |
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우유 |
토마토 쥬스, V-8주스 |
어린 곡식 넣은 에그노그 |
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핫 초콜릿 |
담백한 쥬스 |
으깬 감자 넣은 진한 크림수프 |
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모든 과일 주스 |
요구르트와 혼합된 우유 |
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묽은 수프/맑은 수프 |
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젤라틴 디저트 |
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아이스크림 |
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샤베트 |
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연하곤란의 치료 기술(Treatment techniques of dysphagia)
(1) 식이 변형(Dietary modification)
- 가장 중요하고 많이 쓰이는 치료법이다.
- 고형식(solid) : 퓌레(puree), 푸딩, 과일, 파스타, 쿠키, 빵 등
- 유동식(fluid) : 꿀, 넥타, 식품경화제(연하이지) 등
(2) 운동 및 촉진 기법(Exercise & Facilitation technique)
① 연하 근육의 강화 운동
-입술강화운동(lip Ex.)
:물이나 음식물이 구강으로부터 흘러내리는 것을 방지 한다.
ex) 입술 오므리기, 빨대 불기, 웃기, 촛불 끄기 등
-설근강화운동(tongue Ex.)
:설근 기저부의 retraction과 bolus 운반 능력을 향상 시킨다.
ex) 혀 내밀기, 양옆으로 혀 움직이기 등
-턱 운동(jaw Ex.) :저작 기능을 강화 시킨다.
ex) "일을 벌려 보세요“, 턱을 좌우 양옆으로 움직이기 등
-호흡운동(respiratory Ex.) :호흡 근력을 강화 시킨다.
ex) 노래 부르기, 기침하기, 빨대 빨기, 휴지 불기 등
-이외에도 성대 내전 운동, 등척성 두부 거상 운동 등이 있다.
② 촉진 기법(facilitation technique)
-작업치료에서 가장 많이 사용 하는 치료법 이다.
-심부 인두 신경근육 자극법(deep pharyngeal neuromuscular stimulation) :
설근 기저부의 retraction, 인두 연동 운동, 윤상 인두근의 열림 등을 유발 시킨다.
ex) 거울 후두경(mirror laryngoscope)을 이용하여, 설 기저부, 연구개, 상부 및 내측 인두 괄약근 등의 특정 부위를 자극, 후두경을 양측 전구협능에 대고 5회 마 찰한다.
-양측 구강 내를 후두경으로 문지르기 : 연하 속도를 증가 시킨다.
-저하된 gag reflex 촉진법 : 연구개궁을 자극 한다.
연구개궁 위쪽과 바깥쪽 방향으로 설압자, 면봉 등을 대거나 스트레칭 한다.
(3) 보상 기법(compensatory technique)
① 자세의 변화를 이용한 방법
-턱 당기기 자세
:설 기저부와 인두 후벽 사이의 공간을 좁혀주고 인두 내압을 증가 시킨다.
Bolus가 인두로 넘어가기 좋게 해준다.
-환 측 머리 돌리기 :bolus가 건 측으로 내려가도록 하는 방법이다.
-건 측 머리 기울이기 : bolus가 건 측 인두 벽을 따라 흘러 내려가도록 하는 방 법이다.
② 기도 보호를 위한 기법
-성문 상부 연하법(supraglottic swallow)
:기도 입구를 연하 전과 연하중에 인위적으로 막음으로써 흡인을 방지해 준다.
-강조 성문 상부 연하법(super supraglottic swallow)
:연하 전과 연하 중에 인위적으로 피열 연골을 전방 후두개의 기저부에
근접시킴으로서 기도 입구를 닫아준다.
③ Bolus의 통과를 향상시키기 위한 기법
-노력 연하 : 환자에게 힘껏 삼키도록 한다. 후두개곡의 bolus 청소를 도와준다.
-멘델슨 법(Mendelson maneuver) : 연하를 한 채 2~3초간 유지한 후 인두가 가 장 거상되었을 때 서서히 이완 시킨다. 윤상 인두근의 열림을 도와준다.
(4) 장관 식이법(Enteral feeding)
-경비위 튜브법(L-tube feeding), 위 절개술법, 구강식도 튜브법 등이 있다.
(5) 수술적 치료
- 윤상 인두 절개술, 기관절개술, 후두절제술 등이 있다.
<참고 문헌>
▪Trombly, Occupational therapy for physical dysfunction, 5th edition
▪재활의학, 제 2판, 김진호 외
▪작업치료학, 현문사
▪마비말 장애와 연하장애의 치료, 박해성 외, 군자 출판사