“보험사 보험금 지급 거절 사유 1위는 주치의 진단 불인정”
출처 : KBS뉴스 ㅣ 2026-06-07 12:10
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보험사가 주치의의 진단을 인정하지 않으면서 보험금 지급을 거절하는 사례가 빈발하고 있다며, 소비자원이 주의를 당부했습니다.
오늘(7일) 한국소비자원이 공개한 자료를 보면, 지난해 접수된 보험 관련 피해 구제 신청 930건 가운데 85.8%인 798건은 보험사가 보험금 지급을 거절한 사건이었습니다.
보험사가 보험금 지급을 거절한 이유로는 ‘주치의 진단 또는 치료 불인정’이 538건으로 전체의 67.4%를 차지했습니다. 약관 적용에 대한 이견은 전체의 20.7%, 손해액에 대한 이견은 전체의 9.0%였습니다.
특히 보험사가 대학병원 등 종합병원 의사의 진단까지도 인정하지 않은 사례가 적지 않았습니다.
보험사가 의료자문(보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 피보험자의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것)을 요구하며 보험금 지급을 거절한 377건 가운데 38.5%(145건)는 환자 주치의가 종합병원급 소속 의사였습니다.
주치의가 병원급 의사인 경우는 전체의 31.3%(118건), 의원급 의사인 경우는 전체의 30.2%(114건)이었습니다.
구체적인 분쟁 사례를 보면, A 씨는 2024년 9월 대학병원에서 자기공명혈관조영술(MRA) 검사를 받은 뒤 주치의로부터 경동맥 폐쇄와 협착을 진단받아 보험사에 보험금을 청구했습니다.
그러나 보험사는 “유의미한 혈관 협착이 확인되지 않는다”며, A 씨가 의료 자문 시행에 동의할 때까지 보험금 심사 절차를 무기한 중단했습니다.
B 씨는 지난해 요추 추간판탈출증, 신경관협착증을 진단받고 병원에 입원해 풍선확장 신경성형술을 진행한 뒤, 입원 실손 의료비를 청구했습니다.
그러나 보험사는 “입원이 필요하지 않았다”는 의료 자문 결과를 받았다며, B 씨에 대한 보험금 지급을 거절했습니다.
보험사가 이처럼 의료 자문이나 의료 자문 결과 수용을 요구하며 지급을 거절한 보험금은 소비자 1인당 평균 1천618만 원이었습니다.
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