제 6장 손목과 손 wrist and Hand
1. 뼈 bones
1)촉지구조 - 검사자는 환자의 손목 잡고 반대손은 네손가락으로 받치고 3rd phalanx 잡고 있는 자세임
⑴척골두 head of ulna - 손목의 배측 잘록한 부위, 검사자의 시지 근위에 위치
⑵척골 경상돌기 styloid process - 검사자의 인지의 위치
⑶요골경상돌기 - 무지의 위치,
⑷요골 원위단의 구
- 요골의 배측 넓은 원위단에는 손으로 가는 건이 통과하는 구가 있으며 이 구는 돌기에 의해 분리된다. 요골의 결절 tubercle은 일명 Lister;s tubercle라고 함, 장무지신근이 이 결절의 척골측 구에 있음
⑸수근골 carpal bone
o 근위열 ; 주상골 scaphoid, navicular, 월상골 lunate, 삼각골 triquetrum, 두상골 pisiform,
o 원위열 ; 대능형골 trapezium, 소능형골 trapezoid, 유두골 capitate, 유구골 hamate
①유두골 ; 손목의 중심(중지와 간은 선상)에 위치하는 뼈, 배측에서 가장 잘 접근되고 약간 오목하게 들어간 부위가 이뼈의 위치
②주상골 ; 요골 경상돌기의 원위부에서 촉지, 척측편위시 튀어 나오고 요측 편위시 사라진다.
③대능형골 trapezium, greater multangular ; 무지를 수동으로 굴곡 신전하면서 무지 수근중수관절의 근위 주상골의 원위에서 촉지
④월상골 ; 유두골 capitate의 근위부 Lister ' s 결절의 원위부에서 촉지, tendon과 연결되지 않음
- 손목에서 가장 흔히 탈구되는 뼈, lunate tunnel syndorme 유발
⑤두상골 pisiform ; 손목의 장측 척골연 근처에 완두콩 모양의 뼈가 촉지됨, 소지외전근의 기시부
⑥소능형골 trapezoid ; lesser multangular , 삼각골 triquetrum ; triangular
2)손가락의 촉지구조
⑴5개의 중수골 - 각 중수골의 기저는 하나 혹은 그이상의 수근골과 인접한 중수골과 관절, 주수골의 골간은 약간 굽어 있고 골두는 근위지골과 관절, 제 5중수골 기저에 결절은 검사자의 시지 바로 원위부에서 촉지, 척측 수근신근의 원위 부착부
⑵지골 - 근위지골의 기저는 두 개의 요면과 중수골두보다 작은 관절면을 가지고 있다.
2. 관절 joint
1)손목관절 wrist joint
손목 관절은 구조적으로 매우 안정성이 있고 손에 광범위한 운동성을 제공, 2자유도의 과상 관절
⑴요수근 관절 radiocaral joint
o 요골 원위단의 오목한 관절면과 주상골 scaphoid 과 월상골 lunate 의 볼록한 관절면으로 형성, 삼각형의 섬유성 연골인 디스크가 요골 원위단과 척골 경상돌기, 삼각골 triquetrum 관절
운동 - 굴곡(장측 굴곡), 신전(과신전), 요측외전(요측편위), 척측 외전 (척측 편위)의 일부
⑵중간수근관절 midcarpal joint
o 수근골의 근위열과 원위열 사이에 형성된다. 주상골이 대능형골, 소능형골, 유두골과 관절, 월상골은 유두골과 삼각골, 유구골과 관절
⑶수근중수관절 carpo - metacarpal joint
o 각 관절에서의 운동은 적지만 이 운동은 손의 기능에 중요하고 주먹을 쥐었다가 펼 때 횡수근궁 transverse arch 의 모양에 ms 변화를 줄 수 있다.
o 굴곡신전(손바닥에 평행한 면), 외전내전(손바닥에 수직인 면), 대립 spposition,
⑷손목관절의 인대
o 외재인대 extrinsic ligaments 란 요골, 척골 혹은 중수골과 수근골을 연결하고 , 내재인대 intrinsic ligaments란 단지 수근골 사이를 연결하는 것을 말한다.
o 내재 인대 중 많은 운동을 허용하는 중간길이 인대는 수근골을 연결하고 각 수근골 운동의 대부분이 여기서 일어난다. - 삼각골, 월상골, 주상골, 대능형골
o 유두골과 월상골을 연결하는 인대는 없다 - 탈구 호발 ,
o 굴군지대에는 횡수근인대 transverse capal ligment 가 포함
⑸손목의 운동과 운동축 motion and axis of the wrist
o 요측외전 radial abduction 의 1/2, 척측외전 ulnar abduction 의 1/3이 중간수근관절에서 일어나며 나머지 운동은 요수근관절에서 일어난다고 한다.
o 손목관절 굴곡은 요수근관절에서 50도, 중간 수근관절에서 35도, 손목관절을 완전히 신전할 경우에는 요수근관절에서 35도, 중간수근관절에서 50도로 굴곡과는 반대
o 완전신전시에는 요골과 척골의 원위부가 서로 약간 벌어지며 원위부를 꽉 쥐게 되면 완전한 신전을 할 수 없게 된다.
⑹종속운동 accessory motion
o 손목의 가장 안정된 자세 (잠금 자세)는 완전신전이다.
o 손목에서 최대 운동범위는 신전시 주먹이 쥐어지고 굴곡시 펴져야 한다. 신전축은 굴곡축보다 원위에 위치
2)손가락과 무지
⑴중수지절 관절
o 심부 횡수근인대 deep transverse metacarpal ligament 는 수장판에 붙어 있고 중소골두 사이를 지나 인접한 중수골 (2번째 - 5번째)을 서로 연결해 주며 이 인대는 중수골 궁 arch이 유연하도록 해주며 중수골이 서로 벌어지는 것을 제한한다.
o 무지에서는 2개의 종자골 sesamoid bone 이 수장판의 장측에 붙어 있고, 그들은 척골측으로는 무지내전근, 제1배측 골간근, 요골측으로는 단무지 굴근, 단무지외전근의 부착부 건내에 놓여 있다.
o 종자골의 기전은 정확한 집게 pinch를 위한 무지의 동적회전을 발생 (수장판은 관절의 ROM 크게하는 역할)
⑵지절간관절 interphalangeal joint - 굴곡, 신전
o 지절간관절은 중수지절관절 MCP과 유사한 수장판 기전이 있으며, 멈춤고삐인대 check rein ligament 가 과신전을 방지,
①손가락의 운동 - 잠김위치 , 운동, 엄지의 물건 밀착
o 손가락 중수지절관절의 운동범위는 약 90도로 인지는 약간 적고 중지, 약지 , 소지로 갈수록 커진다.
o 중수지절관절이 신전되어 있을 때 , 측부인대는 느슨하고 20도 정도의 외전이 가능하고, 인접한 손가락을 피하면 20도의 내전이 가능하다.
o 관절의 잠김자세 ; 90도 굴곡상태에서 측부인대는 팽팽 taut 하게 되고 외전과 내전은 제한,
⑶종속운동 accessory motion - 손을 이완, 중수지절관절의 관절낭이 느슨할 때 종속운동 크다.
3. 근육 muscle
1)손목 관절 (주관절)에 작용하는 근육
o 장요측수근신근 extensor carpi radialis longus, 단요측수근신근 extensor carpi radialis brevis, 척측수근신근 extensor carpi ulnaris, 요측수근굴근 flexor carpi radialis, 장장근 palmaris longus, 척측수근굴근 flexor carpi ulnaris
⑴손목관절의 신전에 작용하는 근육의 촉지
o 손목관절 신전근은 상완 외측상과의 공통건 common tendosn 으로부터 기시하고 장요측수근신근은 보다 위쪽 외측상과상 supracondylar ridge에서 기시
o 장요측수근신근은 보다 위쪽에 기시부를 가지므로 주관절 90도 굴곡상태에서 지레팔의 길이가 아주 좋다. 이근육은 때때로 상완근과 상완이두근이 마비된 경우에 주관절 굴곡근으로 사용된다.
⑵손목관절 굴곡에 작용하는 근육의 촉지
o 손목관절 굴곡근의 3개 건은 손목 관절 굴곡에 저항이 가해질 때 명확하게 드러난다.
o 가장 중앙에 위치하는 건이 장장근이고 사람마다 크기에 차이가 있고, 없는 사람도 있다.
o 요측에는 요측수근굴근의 강한 건이 확인, 이 건은 전완의 하부에서 천부에 놓여 있고, 손목 관절에서 횡수근인대 transverse carpal lig. 에 의해 고정되고 대능형골 trapezium의 구 groove 속으로 사라진다. 이 근육의 원위부착부인 제 2중수골 기저부까지 추적이 안된다.
o 척측수근굴근의 건은 전완의 척골연에 가깝게 놓여 있고 척골의 경상돌기와 근이 정지하는 두상골 pisiform bone 사이에서 촉지
o 천지굴근의 하나 혹은 그 이상의 건이 척측 수근굴근과 장장근 사이에서 명확하게 드러나는데 4번째 손가락의 건이 잘 나타난다.
♣주먹을 꽉 쥐고 손목 굴곡에 저항을 주면 4개의 건을 볼 수 있다. 손목의 척측에 측측수근굴근, 그다음 천지굴근, 그리고 현저하게 드러나는 장장근, 요측에 요측수근굴근
♣wirst에 작용하는 근육들
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ACTION |
MUSCLE |
ORIGIN |
INSERTION |
NERVE |
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WRIST |
flexion |
Flexor carpi radialis |
상완골의 내측상과 |
제2,3중수골 저부 |
정중신경 |
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Flexor carpi ulnaris |
상완골두 : 내측상과, 척골두 : 주두의 후면 |
두상골, 유구골, 제5중수골 |
척골신경 | ||
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extension |
Extensor carpi radialis longus |
상완골의 외측상과 |
제2중수골 저부 |
요골신경 | |
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Extensor carpi radialis brevis |
상완골의 외측상과 |
제3중수골 저부 |
요골신경 | ||
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Extensor carpi ulnaris |
상완골의 외측상과 |
제5중수골 저부 |
요골신경 |
⑶손목 관절의 요측, 척측 외전에 작용하는 근육
o 척측수근신근과 척측수근굴근은 함께 척측 외전을 한다. 장요측 수근신근과 요측수근굴근은 장무지외전근과 단무지 신근의 도움으로 요측외전을 한다.
o 장요측수근신근과 요측수근굴근은 무지의 자세 굴곡, 신전, 외전,내전에 관계 없이 요측외전을 위한 작용선
o 수근관절의 협력근, 길항근 작용 ; 손목 관절의 굴곡 신전에서 척측 수근 굴근척측 수근신근은 길항근, 척측외전에서 두 근육은 협력근으로 작용
①쥐기에서 손목관절 신전근의 역할
o 장수지굴근 (심지굴근 ; profundus, 천지굴근 ; superficialis )의 작용과 내재근(wrist에서는 신근으로 작용)의 도움으로 물체를 잡거나 손가락을 움켜질 수 있다.
o 손가락 굴곡시에 손목 관절 굴곡이 일어나면 쥐는 힘이 현저히 약해지고, 주먹을 완전히 쥐는 것이 불가능하다. 그 이유는 부분적으로 수지 신근이 더 이상 늘어나는 것을 허락하지 않기 때문이며(수동불충분 ; 길항근의 입장 passive insufficiency), 부분적으로는 손가락 굴곡근의 기시부와 정지부가 가까워져 효과적 장력을 발생할 수가 없어 수축력이 약해지기 때문(능동 불충분 ; active insufficiency)
②쥐기에서 수근 관절 신근의 촉지
o 장요측수근신근의 촉지는 전완을 회내상태로 책상이나 무릎 위에 올려 놓고 가볍게 주먹을 쥔다. 피검자가 강하게 주먹을 쥐고 펴고를 교대로 반복하면 건 촉지 가능
o 단요측수근신근, 척측 수근신근 ; 주먹을 강하게 쥘 때 중지의 중수 골과 같은 선상에서 촉지, 수근 관절의 고정으로 작용
③손가락 신전에 손목 굴곡근의 역할
o 손목관절의 신전을 방지하기 위하여 굴곡근이 수축하고 손목 관절을 중립위로 유지하거나 굴곡
o 손목 관절 굴곡은 손가락 신전, 손목관절 신전은 손가락 굴곡을 동반한다. 협력은 자동적이고 집중을 하지 않을수록 명확해진다.
④손가락 신전에 손목 굴곡근의 촉지 ; 손가락이 신전할 때 손목 관절 굴근건은 손목에 장측에서 촉지
2)손가락에 작용하는 근육 - 신경, 근육 분류하여 기억
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외재근 extrinsic muscles |
내재근 intrinsic muscles |
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총지신근 extensor digitorum |
4개의 충양근 lumbrical |
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시지신근 extensor indicis proprius |
3개의 장측 골간근 palmar interossei |
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소지신근 extensor digity minimi |
4개의 배측 골간근 dorsal interossei |
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장무지신근 extensor pollicis longus |
무지구근 thenar muscles |
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단무지 신근 extensor pollicis longus |
무지대립근 opponens pollicis |
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장무지외전근 abductor pollicis longus |
단무지외전근 abductor pollicis brevis |
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천지굴근 flexor digitorum superficialis |
무지내전근 adductor pollicis |
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심지굴근 flexor digitorum profundus |
단무지굴근 flexor pollicis brevis |
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장무지굴근 flexor pollicis longus |
소지구근 hypothenar muscles |
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소지대립근 opponencs digiti minimi | |
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소지외전근 abductor digiti minimi | |
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단소지굴근 flexor digiti minimi brevis | |
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단장근 palmaris brevis |
⑴근위부착부 roximal attachments
o 총지신근, 소지신근은 상완의 외측상과에서 공통신근건 common extensor tendon에서 기시
o 심지굴근, 천지굴근은 내측상과에서 공통굴근건 common flexor tendon 으로 기시
⇒손가락이나 손목에서 뿐만아니라 주관절 굴곡에도 관여
o 무지구 thenar와 소지구 hypothenar 근육의 대부분은 수근골과 굴근지대 flexor retinaculum 위에 기시부가 있다.굴근지대는 장장근의 수축과 두상골에 붙는 척측수근굴근의 수축에 의해 고정
⑵신근통합체 extensor assembly
o 손가락의 신전근과 대부분 내재근의 건은 신근통합체에 연결된다. (예외 ; 단장근, 무지대립근, 소지대립근, 외전근, 굴곡근)
o 신근통합체를 다른이름으로 신근기관 extensor apparatus, 신근건막 extensor aponeurosis, 신근지대 extensor retinaculum, 신근덮개 extensor hood 혹은 신근확작부 extensor expansion
①건계 tendinous system
o 장지신근건(즉 총지신근)은 중수지절관절의 배측을 지나고 건의 심부에서 느슨한 섬유가 퍼져 나와 중수지절 관절낭과 근위지골의 기저부에 정지한다.
o 골간근은 각 손가락의 양측에 몇몇 말단건을 가지고 있다.
o 시지신근건은 손가락의 척골측 위에 총지신근과 나란하게 배열 되어 있다.
o 소지외전근은 골간근처럼 신근통합체의 덮개와 외측대에 정지한다.
②지대계 retinacular system
o 섬유성 덮개 혹은 배측 전개부 dorsal expansion는 중수지절관절을 에워싸고 있으며 관절지나는 건 포함됨
o 신근덮개는 수장판 volar plate 과 횡중수간인대 transverse intermetacarpal ligament의 접합부 장측에 부착
♣손가락에 작용하는 근육
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ACTION |
MUSCLE |
ORIGIN |
INSERTION |
NERVE |
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FINGERS |
flexion |
M.C-P |
Lumbricals(4) 충양근 |
심지굴근의 건 |
총지신근의 건, 제2-5지의 기절골 저부 |
제1,2충양근-정중신경 제3,4충양근-척골신경 |
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Proximal |
Flexor digitorum superficalis |
척골두 : 구상돌기, 요골두 : 전연(사선) |
제2-5수지의 중절골저부 |
정중신경 | ||
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Distal |
Flexor digitorum profundus |
척골의 전면, 전완의 골간막 |
제2-5수지의 말절골 |
정중신경, 척골신경 | ||
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extension M.C-P |
Extensor digitorum 지신근 |
상완골의 외측상과 |
제2-4중절골과 말절골의 외측면 |
요골신경 | ||
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Extensor indicis 시지신근 |
척골의 후면, 골간막 |
제2지의 기절골 |
요골신경 | |||
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Extensor digiti minimi 소지신근 |
상완골의 외측상과 |
제5지(소지)의 기절골 |
요골신경 | |||
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abduction |
Dorsal interossei (4) 배측골간근 |
중수골(마주보는 면) |
기절골 저부와 제 2～4지 신근건막 |
척골신경(제8경신경, 제1흉신경) | ||
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Abductor digiti minimi 소지외전근 |
두상골 |
소지 기절골 저부 |
척골신경(제8경신경, 제1흉신경) | |||
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adduction |
Palmar interossei 장측골간근 |
제 2, 4, 5, 지의 중수골체 |
제 2, 4, 5지의 기절골 저부 신근 건막 |
척골신경 | ||
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flexion-thumb |
Flexor pollicis brevis 단무지 골근 |
천두-굴근건지대, 능형골심두-능형골, 두상골 |
무지 기절골 저부(요골측) |
천두-정중(제6,7경신경) 심두-척골(제8경신경, 제1흉신경) | ||
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Flexor pollicis longus 장무지 골근 |
요골 전면 중간, 골간막 |
무지 말절골 저부 |
정중(제8경신경,제 1흉신경) | |||
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extension-thumb |
Extensor pollicis brevis 단무지 신근 |
요골 후면, 골간막 |
무지 기절골의 저부 |
요골신경(제6,7경신경) | ||
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Extensor pollicis longus 장무지 신근 |
척골 후면과 골간막 |
무지 말절골의 저부 |
요골신경(제6,7,8경신경) | |||
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abduction-thumb |
Abductor pollicis longus장무지외전근 |
척골과 요골의 후면, 골간막 |
제 1 중수골 저부 |
요골신경(제6,7경신경) | ||
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Abductor pollicis brevis단무지외전근 |
굴근건 지대(횡수근인대) |
무지 기절골 저부 |
정중신경(제6,7경신경) | |||
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adduction-thumb |
Adductor pollicis 무지 내전근 |
횡두-장지 중수골체 사경두-2,3 중수골의 저부 |
무지 기절골 저부 |
척골신경(제8경신경, 제1흉신경) | ||
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opposition |
Opponens pollicis 무지 대립군 |
굴근건지대(횡수근인대) |
무지 중수골간의 외측면 |
정중신경(제6,7경신경) | ||
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Opponens digiti minimi 소지 대립군 |
굴근건지대(횡수근인대) |
제 5 중수골 척측면 |
척골신경(제8경신경, 제1흉신경) | |||
⑶굴근도르레 flexor pulley
o 고리모양 도르게 annular pulley 는 근위, 원위지골의 골간과 신근 덮개와 지대의 접합부인 중수지절관절, 근위지절관절, 원위지절간관절의 수장판 양측면에 붙어 있다.
o 십자도르레 cruciate pulley 는 지골의 골간에서 시작 서로 교차하여 근위, 원위 지절간관절의 수장판에 부착
o 지대계는 손가락을 에워싸고 힘의 균형을 유지하는 구조들을 서로 연결해 주는 역할
- 류마토이드 관절염 같은 질병이나 손상에 의한 인대의 파괴는 힘의 균형파괴와 건의 이상운동을 유발하고 이것은 변형력을 더욱 증가하게 된다.
⑷쥐기에서 장수지굴근의 역할
o 중수지절관절의 굴곡은 손의 적절한 모양을 유지하기 위해 꼭 필요하며 반면에 손목관절 굴곡은 근육의 단축으로 굴곡근이 발생하는 장력을 감소시키게 되므로 원하는 운동이 아니다. 손목관절의 굴곡근은 신전근의 협력작용에 의해 방지된다.
o 심지굴근은 원위지절간 관절을 굴곡할 수 있는 유일한 근육이다.
o 손목관절이 신전되어 있을 때 심지굴근의 길이 - 장력 관계가 장력을 발생하기에 적절하고 주먹을 쥐기에 충분한 장력발생, 점차적으로 손목관절 굴곡함으로써 심지굴근의 길이 장력 관계가 부적합하게 되고 천지굴근이 이 작용을 돕게 된다. 힘껏 주먹을 쥘 때 혹은 강한 쥐기 power grip에서 심지굴근, 천지굴근, 골간근이 강하게 수축한다.
o 외재근과 내재근 균형장애는 갈퀴손 claw hand을 초래, 인대나 관절낭의 변화, 내재근의 탄력성 소실, 위축등이 변형의 원인 - 갈퀴손은 ulnar N. palsy 시에 변형 초래
o radial nerve palsy 시 wrist drop , median N.palsy 시 - APE's hand(monkey 's hand) 변형 초래
⑸장수지굴근의 검사 및 촉지
o 천지굴근 ; 천지굴근은 촉지 불가능, 천지굴근 건의 운동은 요측수근굴근과 장장근의 건의 아래 전완과 손목관절에서 특히 척측수근굴근건과 장장근건 사이에서 관찰 가능, 손목을 약간 굴곡하고 주먹을 꽉 쥐면 이 부위에서 4번째 손가락으로 가는 건이 드러남, 장장근이 없는 경우는 보다 쉽게 관찰
o 심지굴근 ; 깊게 위치하고 있음에도 불구하고 천층 근육의 장력이 최소화되는 경우에 근육을 촉지할 수 있음, 천층 근육을 이완하기 위해 앉은 자세에서 전완을 회외시켜 대퇴부위에 올려놓고 손의 무게에 의해 손목관절이 신전되게 하고, 이상태에서 주먹을 가볍게 쥘 때 내측상과 이래 약 2인치 (5cm)부근 척측수근굴근과 원회내근 사이에 수축을 느낄수가 있다.
♣모든 다른 손가락을 신전한 상태로 유지하고 천지굴근만 검사하는 방법 ; 손가락 원위지골의 장측에 가벼운 압박을 가하면 심지굴근이 이완되는 것을 볼 수 있다.
♣근위지절간관절의 고정에 의한 시지 심지굴근의 검사 . 원위지절간 관절의 굴곡에 저항을 주어 보면 근력을 느낄 수가 있다.
⑹쥐기 grasping에서 내재근의 역할
①내재근 양성과 내재근 음성 자세
o 내재근 양성 intrinsic - plus hand positio ; 지절간관절 신전에서 중수지절 관절 굴곡에 내재근은 근전도 활동을 나타내는데 외재근은 약간 다양한 활동을 보인다. 이러한 손가락의 자세 , MP extension 자세
- 충양근과 골간근이 단축되는 자세 , 손의 이 자세는 류마토이드 관절염에서 발생
o 내재근 음성 intrinsic - minus hand position; 내재근의 정상적인 길이는 중수지절관절 과신전에서 원위지절간관절, 근위지절간관절의 완전한 수동 굴곡이 가능해야 한다. 골간근, 충양근 마비가 있는 경우, - 이완된 자세에서 손은 중수지절 관절 약간 신전 지절간관절 약간 굴곡 변형, 갈퀴손 claw hand, 가벼원 쥐기 못함
⑺내재근의 촉지
o 충양근의 근육부는 장수지굴근의 요골측에 위치, 갈퀴손 자세에서 잘 볼수 있다.
o 장측골간근은 손의 장측 충양근의 및 중수골 사이에 깊게 위치하고 있어 촉지가 어렵다.
o 제 1골간근의 근육부는 고무줄이나 손으로 두 번째 손가락의 외전에 저항을 줄 때 무지와 인지의 중수골 사이에서 쉽게 촉지 되고 관찰된다.
⑻손가락 신전 extension of the fingers
o 충양근은 총지신근에 의한 중수지절관절의 과신전을 방지
o 손가락 신전에서 충양근 수축의 기능은 적절한 길이 - 장력 자세를 유지하도록 심지굴근을 신장하여 다음의 수축을 준비하도록 하는 것이다.
①충양근 lumbrical ; 충양근의 특성
o 충양근과 심지굴근은 동시에 수축하는 일은 없다.
o 운동단위 당 근섬유의 수가 적고 근방추의 수가 많다.
o 근건 수용기의 다양함을 발견하고 충양근은 장력계처럼 고도로 분화된 고유 감각 proprioceptive 기능을 가지고 있다고 Rabischong가 제의
o 충양근은 손가락의 굴곡근과 신전근 기전 사이를 신경근으로 연결한 특별한 위치에 있다.
⑼손가락의 내전과 외전 Ⅱ - Ⅴ
①굴곡 - 신전에 대한 내전 - 외전의 관계
o 중수지절관절이 신전되어 있을 때 외전, 내전은 자유롭게 일어난다. 측부인대가 느슨해진다.). 중수지절관절이 굴곡될 때 손가락은 자동적으로 내전되나 외전운동은 극히 제한되거나 일어나지 않는다. (측부인대가 팽팽해진다.)
②손가락의 외전에 작용하는 근육
o 4개의 배측골간근이 인지, 약지의 외전과 중지의 요측, 척측 외전에 책임이 있다. 소지는 고유의 외전근 즉, 소지외전근이 있고 이 근육은 소지구근군에 속하고 척골연에 위치
o 소지신근은 손목관절위에 기시부가 있고, 기절골의 기저부에서 정자, 소지를 신전, 외전 할 수 있다.
③손가락의 내전에 작용하는 근육
o 장측골간근은 인지, 약지, 소지의 내전에 책임이 있다. 중수골에 하나의 기시부를 가지고 있다.
o 두 인접한 손가락 사이에 종이를 끼워 그것을 꼭 잡도록 하면 장측골간근과 배측골간근 동시에 검사
④소지의 대립
o 소지 대립근이 소지의 대립작용에 주된 근육 o 장장근, 단장근, 소지굴근에 의해 보조를 받는다.
3)균형력
o 근육에 의한 토크와 저항에 의한 토코는 단지 원위지절간 관절에서 균형을 이루고 다른 관절에서는 저항에 의한 토크가 심지굴근의 토크보다 크다. 그리하여 근위지절간 관절, 중수지절관절, 손목관절은 신적 혹은 과신전 되므로 균형을 유지하기 위해 제 2근육이 동원되어야 한다. 근위지절간의 천지굴근이 힘 발생 함
4)무지의 운동 thumb movements
o 무지는 다른 손가락에 비하여 현저한 운동성을 갖는 이유
①무지의 수근중수관절 CMC 안상관절 형태(2 자유도)이고, 관절낭이 느슨하기 때문에회전을 가능하게함 (3자유도)②무지의 중수골은 인대에 의해 다른 중수골에 구속되지 않기 때문에 시지와 무지 사이가 많이 벌어지고, ③무지의 중수지절관절과 지절간관절에서 일어나는 운동이 실제적으로 무지운동의 다양함을 나타내며 ④무지에 작용하는 9개의 근육이 잘 협력하여 섬세한 운동을 할 수 있다.
⑴용어 nomenclature
o 무지의 수근 중수관절 CMC은 2자유도를 가진 안상관절, 이 관절의 운동은 대립 - 정복과 외전 - 내전 (손바닥에 수직인 면에서 일어나는 운동)으로 정의, 굴곡, 신전이란 용어는 원위 두 관절의 운동을 기술하기 위한 것이지만 흔히 수근중수관절에서 사용
o 수근중수관절의 운동축은 대능형골의 안장모양에 의해 결정, 기수는 중수골
o 무지의 중수지절관절 MCP은 다른 손가락의 중수지절관절보다 안정되어 있다. 약 50-60도 정도의 굴곡이 가능하며 과신전이나 외전, 내전은 무시할 정도
⑵무지의 근육
o 무지의 외재근은 장무지굴근, 장.단무지 신근, 장무지외전근
o 무지의 내재근은 무지내전근, 단무지굴근, 단무지외전근, 무지대립근
o 첫 번째 배측골간근의 외측두가 무지 중수골의 골간에 붙어 있다.
o 근육의 기능 ; 무지의 자세 잡기 positioning 와 안정기능 stabilizing
①자세잡기 ; 장무지신근과 외전근은 물체 주위로 무지를 정복 reposition 시키고, 무지구근은 물체를 쥐는데 작용(단무지외전근, 굴근, 무지대립근)
②힘을 발생하는 근육은 장무지굴근, 무지내전근, 제1 배측골간근이며, 무지의 기능적 운동에서 참여도는 다름
⑶무지와 소지의 운동에서 손목관절 근육의 협력 작용
①소지가 외전될 때 (소지외전근) 척측수근굴근은 두상골을 고정하기 위해 수축
- 장무지외전근은 척측수근굴근이 손목관절을 척측굴곡하는 것을 방지하기 위해 작용
♣ 소지의 외전시 두상골 근위에서 척측수근굴근의 촉지, 장무지외전근이 협력 수축
②무지가 신전될 때 척측수근신근건이 수축하는 것을 손목의 반대편에서 촉지, 이 근육은 장무지외전근 (abd. poll.long.)에 의한 손목관절의 요측외전을 방지하기 위하여 작용
♣ 무지의 신전시에 척골두의 원위에서 척측수근신근의 촉지, 장무지외전근은 화살표가 지시하는 곳에서 촉지 (전완과 손은 테이불 위에 놓고 이완한다.)
③무지가 무지구근에 의해 손바닥쪽으로 움직일때(굴곡) 장장근 (palmaris longus)이 수장건막을 고정하기 위하여 작용, 단요측수근신근은 장장근이 손목관절을 굴곡하는 것을 방지하기 위하여 수축
5)손의 운동신경지배
⑴ 손목과 손가락에 작용하는 근육의 신경지배
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요골신경 radial nerve |
정중신경 median nerve |
척골신경 ulnar nerve |
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장요측수근신근 extensor carpi radialis longus C6 - C7 |
요측수근굴근 flexor carpi radialis C6 - C7 |
척측수근굴근 flexor carpi ulnaris C8 |
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단요측수근신근 extensor carpi radialis brevis C 6- C7 |
장장근 palmaris longus C7- C8 |
심지굴근의 척골측 1/2 ulnar half of flexor digitorum profundus C 8 - T1 |
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척측수근신근 extensor carpi ulnaris C 7- C8 |
천지굴근 flexor digitorum superficialis C 7 - T1 |
2개의 척골측 충양근 2 ulnar lumbrical C8 - T1 |
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총지신근 extensor digitorum C 6- C 8 |
심지굴근의 요측 1/2 radial half of flexor digitorum profundus C8 - T1 |
모든 골간근 all interossei muscle C 8 - T1 |
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시지신근 extensor indicis proprius C7 - C8 |
2개의 요측 충양근 2 radial lumbrical C8 - T1 |
모든 소지구근 all hypothenar C7- T1 |
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소지신근 extensor digiti minimi C 7 - C8 |
장무지굴근 flexor pollicis longus C8 - T1 |
단장근 palmaris brevis C8 - T1 |
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장무지신근 extensor pollicis longus C7 - C8 |
단무지굴근의 천부 superficial portion of flexor pollicis brevis C8- T1 |
단무지굴근의 심부 deep portion of flexor pollicis brevis C8 - T1 |
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단무지신근 extensor pollicis brevis C7- C8 |
무지대립근 opponens pollicis C7 - T1 |
무지내전근 adductor pollicis C8- T1 |
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장무지외전근 abductor pollicis longus C7- C8 |
단무지외전근 abductor pollicis brevis (척골신경 지배 받는 경우도 있음) C 5 - T1 |
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※심지굴근, 충양근, 단무지굴근(2개의 신경 지배 받음) |
♣요골신경은 전완과 외측상과에서 기시하는 손목과 손가락의 모든 신전근을 지배
♣정중신경은 전완과 내측상과에서 기시하는 대부분의 굴곡근 지배
♣척골신경은 손의 작은 근육을 지배, 정중신경과 척골신경이 반반씩 지배하는 심지굴근과 충양근, 척골신경에 지배되는 척측수근굴근, 정중신경에 지배되는 모지구근은 예외이다. (단무지 굴근은 반반씩 지배)
⑵말초신경 손상 peripheral nerve injury
①요골신경 마비 ; 손목의 신전근과 손가락의 장지신근이 마비, 손목이 떨어지는 형태 (wrist drop )
②척골신경 마비 ; 네 번째, 다섯 번째 손가락 약지와 소지의 심지굴근과 충양근, 그리고 골간근이 마비되기 때문에 이들 손가락이 주로 침범되며 소지구근 또한 제기능 못함, 총지신근은 약지와 소지의 중수지절 관절을 과신전 상태로 유지하려는 경향 있음, claw hand - 내재근 마비시에 장수지신근은 중수지절관절을 과신전시키지만 지절간관절을 신전하는 능력이 없기 때문에 손가락을 펼수가 없다.
③정중신경 마비 ; 대부분 손가락의 굴곡근이 작용을 상실하기 때문에 쥐는 것이 심하게 영향 받음
무지의 굴곡대립 운동 상실, 무지구근 위축, 무지는 신전근에 의해 배측으로 끌려가 소바닥과 같은 면에 놓이거나 보다 더 손등쪽으로 끌려 가는 형태
6)쥐기 형태 type of prehension patterns
o 손의 2가지 기본자세 ‘ 강한 쥐기 power grip ' 와 정확한 쥐기 ’precision grip‘ 로 기술
⑴후크식 잡기 hook grasp ; 가방 들 때 처럼 손가락 4개를 후크로 사용
⑵원통형 잡기 cylindric grasp ; 손의 전 장측면이 활용됨
⑶주먹쥐기식 잡기 fist grasp ; 가는 물건을 단단히 잡는 방법, 골프채나 망치 잡는 형태
⑷구형 잡기 spheric grasp ; 공이나 사과와 같은 구형의 물체를 잡는 형태
⑸손가락 끝 집기 tip prehension ; 구슬, 핀, 동전 같은 작은 물건 잡는 형태
⑹손가락 장측 집기 palmar perhension ; 지우개나 펜과 같은 작은 물건을 집거나 잡을 때 이용
⑺측면 집기 lateral prehension ; 카드나 열쇠와 같은 두께가 얇은 물체를 잡을 때 무지와 시지의 측면을 이용
o 인지와 중지를 무지에 맞대는 장측 집기를 역학적인 “3조척 three - jaw chuck "으로 나타낸다.
⑻악력 strength of grip
; 인공 팔의 쥐는 힘과 핀치력을 결정하기 위하여 Keller 등 (Klopsteg, Wilson 1968 이 인용 )은 일상생활 동작과 일반적인 물건을 조작하는데 필요한 최소한의 쥐는 힘을 측정, 그들은 예를 들어 양말을 신을 때 7.7 lb의 힘이 필요하지만 치약 튜브와 같은 뚜껑을 열때는 2.5 lb, 숟가락을 쥐는데 1.6 lb의 힘이 필요하다. 의수를 착용하는 팔을 절단한 성인은 그들의 생활에서 3 - 혹은 15파운드의 힘이 사용되는 것으로 추정
4. 임상적용
o 근육의 부착부나 작용, 기능적 작용을 아는 것은 손상 부위를 파악하는데 기초가 된다. 예를 들어 실제적으로 반복된 스트레스 손상인 테니스 주 tennis elbow 혹은 , 외상 과염 lateral epicondylitis 은 테니스에서 작업장에서 흔히 발생, 물건을 집을 때나 혹은 전완을 회내자세로 뻗을 때 주관절의 외측부에 통증 호소