의료급여 중증 및 희귀난치성질환자 산정특례 지침
2013. 9.
Ⅰ ? 개 요
1. 목 적
○ 고가의 고난이도 시술이 필요한 중증 및 희귀난치성질환 진료에 대한 본인부담을 면제함으로써 의료보장성 강화
○ 산정특례 등록자 자격(1종) 및 그에 따른 지원 혜택 등을 명확히 하여 일관성 있게 관리
2. 법적 근거
○ 의료급여법 제3조, 제10조
○ 의료급여법 시행령 제3조제2항제1호라목, 제13조제1항 별표
○ 의료급여법 시행규칙 제3조제1항제3호, 제8조의3제1항
○ 의료급여수가의 기준 및 일반기준(고시)
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산정특례 관련 주요 법령 개정사항 |
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▶ 중 증 질 환 자 : 희귀난치성질환자와 지원 혜택 일원화(본인부담 면제, 본인 1종 자격 부여, 절차 예외, 질환군별 급여일수 산정) * 단, 적용기간이 짧은 뇌혈관·심장질환자는 본인부담 면제 혜택만 부여
▶ 희귀난치성질환자 : 가구원 전원이 아닌 본인에게만 1종 자격 부여, 인정상병 확대(107개 → 141개) * 단, 기존 희귀난치성질환자의 가구원에게 부여된 혜택은 탈수급까지 유예
▶ 장 기 이 식 환 자 : 건강보험과 같이 희귀난치성질환자에 포함하여 관리
▶ 중 증 암 환 자 : 기존 희귀난치성질환 및 중증질환에 중복 해당되었던 백혈병(C90-96) 및 악성신생물(C00-C86.5, C88, C97, D00-D09)은 희귀난치성질환에서 제외되며 중증질환으로만 관리 ※ 시행일 : 2013. 10. 1 ∼ | ||
Ⅱ ? 산정특례 주요 내용
1. 지원 대상
○ 중증질환자(암환자, 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증화상환자)
- 다만, 뇌혈관·심장질환자는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도의 자격전환 및 산정특례 등록 없이 지원
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▶ 암 (상병코드 : C00∼C97, D00∼D09, D32∼D33, D37∼D48) ▶ 뇌혈관·심장질환 (해당 수술을 한 경우로써 수술코드 참고) ▶ 중증화상 (상병코드 참고) ※ 대상 목록 및 세부 상병코드는 「건강보험의 본인일부부담 산정특례에 관한 기준」 [별표3] 및 [별첨1]∼[별첨3]을 준용 ⇒ <붙임 1∼4>참조 |
○ 희귀난치성질환자(141개 질환군 해당자)
※ 정신질환을 제외한 건강보험 상병 준용
※ 대상 목록 및 세부 상병코드는 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 [별표2] ⇒ <붙임 5> 참조
2. 지원 내용
가. 급여비용에 대한 본인부담 면제
○ 중증 및 희귀난치성질환자
※ 단, 중증질환자(등록 암·중증화상환자, 뇌혈관·심장질환자)의 경우 해당 질환에 대한 진료 시 추가적으로 식대 본인부담률을 5%로 경감
나. 1종 수급권자 자격 부여(※ 뇌혈관·심장질환자는 자격 변동 없음에 유의)
○ 중증 및 희귀난치성질환자로서 산정특례 등록한 본인
- 다만, 기존 규정에 따라 희귀난치성질환자의 가구원 전원이 1종인 경우 수급권 상실 또는 희귀난치성질환 종료* 전까지는 기존 자격 유지
* 산정특례 기간 만료로 인한 재등록은 제외
- 등록기간* 동안 근로능력평가 유예
* 희귀난치성질환자 및 암환자 : 5년, 중증화상환자 : 1년(6개월 연장 가능)
다. 의료급여 절차 예외(※ 뇌혈관·심장질환자는 제외)
○ 산정특례 등록한 중증 및 희귀난치성질환자
- 단계별(제1차 → 제2차 → 제3차의료급여기관) 의료급여 절차를 거치지 않고 바로 제2차 또는 제3차의료급여기관에 의료급여 신청 가능
- 또한, 의료급여 상한일수 초과로 인한 조건부연장승인 시 선택의료급여기관을 제2차 또는 제3차의료급여기관 중에서 한 곳 지정(제1선택) 가능하며, 제1차 또는 제2차의료급여기관 중 어느 한 곳을 추가 지정(제2선택) 가능
※ 단, 이번 산정특례 대상 확대에 따른 신규등록자 중 기존에 선택의료급여기관을 제1차의료급여기관으로 지정한 자는 동 지침에 따라 ’13.10.1.부터 제2차 또는 제3차의료급여기관 중 한 곳으로 변경할 수 있으나, 전입·폐업 등 불가피한 경우가 아닌 한 선택의료급여기관 적용기간(’12년 초과자: ’13년말까지, ’13년 초과자: ’14년말까지)까지는 다시 변경 불가
라. 질환군별 급여일수 산정
○ 보건복지부장관이 고시하는 중증* 및 희귀난치성질환 각 질환별 산정
- ’14년도 급여일수 산정분부터 적용
* 단, 뇌혈관·심장질환은 11개 만성 고시질환(상병코드)에 해당되는 경우 별도 산정됨 ⇒ 11개 만성 고시질환 목록은 2013년 의료급여사업안내 p.179 아래 주석 참조
3. 적용 기간
○ 희귀난치성질환자 및 암환자 : 등록일로부터 5년(유효일+1일)
※ 단, 인체면역결핍바이러스 질환자인 경우 계속 적용(행복e음 입력 시에는 다른 질환과 동일하게 등록일로부터 5년으로 설정하고, 매 5년마다 갱신)
○ 중증화상환자 :
등록일로부터 1년(유효일+1일), 이후 6개월 연장* 가능(최대 1년 6개월)
* 희귀 및 암환자의 산정특례 재등록 기준 및 방법 준용
○ 뇌혈관·심장질환자 : 수술을 포함한 입원기간 최대 30일*
* 30일의 기간산정은 진료비 발생이 가장 많은 구간을 적용
- 단, 재수술 시 재수술일로부터 최대 30일 추가 적용 가능
예시) 1차수술 9.1, 재수술 9.11인 경우 : 9.11부터 30일을 초과할 수 없음
Ⅲ ? 산정특례 등록
1. 등록 대상
○ 희귀난치성질환자* 및 중증질환자(암환자, 중증화상환자만 해당)
* 인체면역결핍바이러스 질환자는 등록여부 선택 가능
- 중증질환자 중 뇌혈관·심장질환자는 별도 등록 없이 의료급여기관에서 직접 신청서를 받아 처리*
* 의료급여기관이 수술 동의서 작성 시 환자로부터 신청서를 받아 보관
2. 적용 시작일
○ 확진일로부터 30일 이내 신청한 경우 : 확진일로 소급(토요일, 공휴일 포함)
※ 의료급여 1종 자격도 확진일로 소급하여 취득
○ 확진일로부터 30일 초과하여 신청한 경우 : 신청일
※ 의료급여 1종 자격도 신청일에 취득
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3. 등록 방법 및 절차
가. 기존 의료급여 수급권자
○ 의료급여기관 : 등록 대상 수급권자에게 ‘의료급여 산정특례 등록신청서[서식 1]’ 상의 의료급여기관 확인란 작성 및 제공
○ 등록신청자(본인 또는 대리인) : 의료급여기관에서 발급받은 ‘의료급여 산정특례 등록신청서[서식 1]’를 시·군·구/읍·면·동에 제출(방문, 팩스, 우편)
※ 원본 제출 원칙으로, 팩스의 경우 추후 방문 또는 우편으로 원본 제출
○ 시·군·구
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① 의료급여사업팀 |
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② 통합조사관리팀 |
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③ 의료급여사업팀 |
- (1종 수급권자)
① 행복e음에 산정특례 등록 및 본인부담면제 등록, 통합조사관리팀에 근로능력평가 유예 요청
② 행복e음에서 산정특례 등록내용 확인 후 산정특례 등록자의 근로능력평가 유예 및 적용기간 입력
- (2종 수급권자)
① 행복e음에 산정특례 등록, 통합조사관리팀에 나머지 가구원 근로능력 재평가 요청
② 산정특례 등록자의 근로능력평가 유예 및 적용기간 입력, 간병·보호 등의 가구여건 변화 반영하여 나머지 가구원 근로능력 재판정 후 의료급여사업팀에 결과 통보
③ 산정특례 등록자에게 1종 부여 및 본인부담면제 등록, 나머지 가구원은 근로능력 재평가 결과를 반영하여 1종 또는 2종 부여하되, 나머지 가구원이 2종일 경우 가구 분리*
* ①산정특례 등록자 외 나머지 가구원 전체가 근로무능력자로 1종 수급권자일 경우 또는 ②기존 규정에 의해 희귀난치성질환자 산정특례 등록 시 본인 및 가구원에게 1종 자격이 부여된 경우(구 희귀 : M005)는 가구 분리 대상에서 제외
⇒ 적용기간 만료, 완치 등으로 산정특례 등록 대상에 해당하지 않게 되면, 가구 결합
※ 시군구 통합조사관리팀과 의료급여사업팀에서는 근로능력평가 유예 적용 및 가구원별 자격 책정(가구분리)이 누락되지 않도록 상호 긴밀히 협조하여 처리
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나. 신규 수급권자(기초생활수급자격 취득 전 건강보험가입자)
○ 요양기관 : 등록신청자에게 ‘건강보험 산정특례 등록신청서[서식 2]’ 상의 요양기관 확인란 작성 및 제공
○ 등록신청자(본인 또는 대리인)
- 요양기관에서 발급받은 ‘건강보험 산정특례 등록신청서[서식 2]’를 시·군·구/읍·면·동에 제출 또는 ‘건강보험 산정특례 등록 확인 요청서[서식 3]’를 가지고 건강보험공단(지사)에 내방하여 ‘건강보험 산정특례 등록 확인증[서식 3]’을 받아서 시·군·구/읍·면·동에 제출(방문, 팩스, 우편)
※ 원본 제출 원칙으로, 팩스의 경우 추후 방문 또는 우편으로 원본 제출
- 다만, 보장기관에서 직접 확인 가능한 경우 신청서 또는 확인증 제출 생략 가능
※ 단, 인체면역결핍바이러스 질환자인 경우 건강보험 산정특례 등록 제외 대상이므로, 신규로 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’(또는 ‘진단서’)를 요양기관에서 발급 받아 제출하고, 의료급여 산정특례 등록을 원하는 경우 수급자로 결정된 이후 의료급여사업팀에 ‘의료급여 산정특례 등록신청서’ 제출
○ 시·군·구
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① 통합조사관리팀 |
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② 의료급여사업팀 |
- ① 건강보험공단(지사)에 공문[서식 4]으로 산정특례 등록여부 확인하여 ‘근로능력 없음’ 판정 처리 및 나머지 가구원 근로능력 판정 결과를 의료급여사업팀에 통보
※ 단, 공단에 확인이 어려운 경우 ‘건강보험 산정특례 등록신청서[서식 2]’나 ‘건강보험 산정특례 등록 확인증[서식 3]’을 등록신청자에게 제출 받아 처리
- ② 수급자로 결정되는 즉시 행복e음에 산정특례 및 본인부담 면제 등록하되, 나머지 가구원의 근로능력 판정결과가 2종인 경우 가구 분리
※ 산정특례 건보수신내역으로도 확인가능 : 건강보험 산정특례 등록자가 의료급여 수급권자로 자격 변동되는 경우, 잔여기간 연계적용(희귀난치성질환 인정상병 확대로 정신질환을 제외하고는 건강보험과 목록 일치 ⇒ 정신질환이 아닌 경우 연계적용)
4. 등록기간 만료 시 업무처리방법
가. 기본 원칙
○ 산정특례 적용기간*이 지나면 원칙적으로 종료되나,
* 희귀난치성질환자 및 암환자: 5년, 중증화상환자 : 1년(6개월 연장 가능)
- 희귀난치성질환자의 경우 의료급여기관에서 ‘의료급여 산정특례 등록신청서[서식 1]’를 재발급 받아 재등록 가능
- 암환자의 경우 등록 만료 시점에서 잔존암·전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암 조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선·호르몬 등의 항암치료, 항암제를 계속하여 투여 중인 경우 재등록 가능
※ 단, 최초 등록상병으로 5년이 지난 시점에서 재발·전이 여부 검사만을 정기적으로 추적 검사하는 경우 또는 암과 관련된 합병증만을 치료 중인 경우 제외
나. 재등록
○ 대상 : 희귀난치성질환자 및 암환자
○ 신청기간 : 5년 만료되기 1달 전부터 신청가능
○ 재등록 시 적용시작일
- 종료 전에 등록 신청한 자는 만료일의 익일
- 계속 치료 중이거나 항암제를 복용 중인 자가 만료일 이후 신청한 경우 신청일
- 만료일 이후 추적검사 중 암 재발을 확인하는 경우
· 확진일로부터 30일 이내 신청한 경우 : 확진일로 소급(토요일, 공휴일 포함)
· 확진일로부터 30일 초과하여 신청한 경우 : 신청일
○ 재등록 방법 및 절차
- (보장기관) 만료 도래 수급권자에게 등록기간 종료 및 종료 이후 재등록 기준에 따라 신청이 가능함을 안내하고, 수급권자에게 신청서를 제출 받아 재등록하되, 중지 처리 후 다시 신규등록
- (수급권자) 의료급여기관에서 ‘의료급여 산정특례 등록신청서[서식 1]’를 재발급 받아 재등록 신청
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산정특례 관련 주요 지침 개정사항 |
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▶ 의료급여 1종 자격 및 산정특례 소급 적용 - (기존) 1종 수급권자의 산정특례 소급 적용은 가능하나, 2종 수급권자의 경우 산정특례 등록 신청일에 1종 자격을 취득하므로 소급 적용 불가 - (변경) 1종 수급권자의 산정특례 소급 적용이 가능하며, 2종 수급권자도 산정특례 소급 적용 기준에 해당하면 1종 자격 소급 취득 및 산정특례 소급 적용
▶ 산정특례 미등록한 2종 HIV/AIDS 질환자의 본인부담 면제 (기존) 산정특례 미등록한 1종 HIV/AIDS 질환자의 경우 HIV/AIDS(B20~B24) 관련 진료 시 본인부담금이 면제되나, 2종은 HIV/AIDS(B20~B24) 관련 진료 시에도 2종 본인부담금 지불 (변경) 산정특례 미등록한 2종 HIV/AIDS 질환자도 미등록 1종 HIV/AIDS 질환자와 같이 HIV/AIDS(B20~B24) 관련 진료 시에는 본인부담금 면제
※ 시행일 : 2013. 10. 1 ∼ | ||
Ⅳ ? 기관별 업무처리방법
1. 보장기관
가. 중증질환자 본인부담면제, 선택의료급여기관 변경 지정 등 처리
○ 산정특례 등록된 암환자 및 중증화상환자 본인부담면제 등록
- 본인 1종 부여 및 면제코드 M016 입력
- 다만, 기존 암환자 중 백혈병(C90-96) 및 악성신생물(C00-C86.5, C88, C97, D00-D09)은 구 희귀난치성질환에도 해당되어 이미 1종 부여 및 면제코드 M005가 입력되었으므로 동 처리대상에서 제외
○ 선택의료급여기관 변경 지정
- 10.1일 전에 수급권자에게 안내하고, 변경 지정은 10.1일 이후 처리
※ 급여일수 초과로 인한 조건부연장승인 시 희귀난치성질환자와 동일하게 제2차 또는 제3차의료급여기관 중 한 곳을 선택의료급여기관으로 지정(제1선택) 가능하며, 제1차 또는 제2차의료급여기관 중 어느 한 곳을 추가 지정(제2선택) 가능
※ 단, 전입·폐업 등 불가피한 경우가 아닌 한 선택의료급여기관 적용기간(’12년 초과자: ’13년말까지, ’13년 초과자: ’14년말까지)까지는 다시 변경 불가
나. 장기이식환자 산정특례 등록
○ 1종 장기이식환자 산정특례 등록 및 본인부담면제코드 변경
- M006(장기이식환자 1종) → M015(신 희귀난치성질환자 1종)
※ 등록 종료일자 : 9999.12.31 → 유효일(5년)+1일로 변경하되, 시작일을 2013.10.1.로 보아 만료일은 2018.10.1.로 입력
○ 2종 장기이식환자에게 희귀난치성질환자 산정특례 등록 가능함을 안내한 후, 신청을 받아 1종과 동일하게 처리
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기 등록된 암환자, 중증화상환자, 장기이식환자 직권 처리 시 유의사항 |
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▶ 사전 명단 파악 및 처리방법 숙지 등 철저한 준비를 통해 2013.10.1.을 적용시작일로 1종 부여, 해당 면제코드 입력 등의 처리가 신속히 이루어질 수 있도록 노력하되, 일시에 처리할 수 없는 경우 소급 적용을 통해 민원 발생 최소화 | ||
다. 신규 희귀난치성질환자 산정특례 등록
○ 희귀난치성질환 인정상병 확대(107개 → 141개) 관련 안내·홍보
○ 신 희귀난치질환자 산정특례 신청·접수 및 본인부담면제 등록
- 본인 1종 부여 및 면제코드 M015 입력
※ 기존 희귀난치성질환자에 대한 본인부담 면제코드(M005)는 2013.10.1. 이후 날짜로 입력 불가(종료일을 10.1.로 일괄(강제) 적용 예정), 10.1. 이후 기간은 M015 신규 등록·적용 ⇒ 2013.7.16. 시행한 공문(보건복지부 기초의료보장과-2568호) “의료급여법령 개정에 따른 의료급여 수급권자 자격정비 방법” 참조
라. 근로능력평가 유예 처리
○ 1종 전환된 의료급여 수급권자 정보를 통합조사관리팀에 통보 및 연계함으로써 근로능력평가 유예 및 적용기간 입력
마. 2종인 산정특례 등록자 자격 전환 및 가구 분리 등 조치
○ 2종 수급권자가 산정특례 등록 시 본인 1종 부여→ 나머지 가구원은 근로능력 평가를 바탕으로 1종, 2종 자격 부여
- (의료급여사업팀) 산정특례 등록, 해당 가구 근로능력 재평가 요청
- (통합조사관리팀) 간병·보호 등의 가구여건 변화 반영하여 근로능력 재판정
- (의료급여사업팀) 산정특례 등록자에게 1종 부여, 본인부담면제 등록, 나머지 가구원은 근로능력 재평가 결과를 반영하여 1종 또는 2종 부여(2종일 경우 가구 분리)
※ ①산정특례 등록자 외 나머지 가구원 전체가 근로무능력자로 1종 수급권자일 경우 또는 ②기존 규정에 의해 희귀난치성질환자 산정특례 등록 시 본인 및 가구원에게 1종 자격이 부여된 경우(구 희귀 : M005)는 가구 분리 대상에서 제외
※ 적용기간 만료, 완치 등으로 산정특례 등록 대상에 해당하지 않게 되면, 가구 결합
2. 의료급여기관
가. 중증질환자(등록 암·중증화상환자, 뇌혈관·심장질환자) 본인부담 면제 처리
○ (기존) 해당 중증질환(합병증 포함)에 한하여 산정특례 대상이었으나, (변경) 적용기간의 모든 급여비용에 대하여 면제
※ 단, 입원환자 식대는 해당 중증질환(합병증 포함) 진료일 경우에만 특례(본인일부부담 5%) 적용
○ 2013.10.1. 이전부터 계속 입원 중이던 신규 등록 중증질환자의 경우 급여비용 분리청구
- 산정특례 개정 시행일자 2013.10.1. 기준으로 2013년 9월까지의 진료분과 2013년 10월부터의 진료분을 반드시 분리하여 각각 청구
※ 의료급여 종별 및 대상 질환별 산정특례 소급 적용 방법
예시) ’13.9.20. 확진 후 ’13.10.15.에 산정특례 등록 신청하는 경우 소급 적용 ⇒ ’13.9.20.부터 적용시작
※ 단, 희귀난치성질환 인정상병 확대에 따른 신규 등록자의 경우 ’13.10.1.부터 적용시작
※ 1종 수급권자로서 희귀난치성질환자(중증암환자 포함)의 소급적용 시 ①면제코드 M005를 10.1.을 종료일로 입력·저장 및 상실 처리, ②M015(M016)는 10.1.을 시작일로 신규등록
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종별 |
대상질환 |
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9.20 확진 |
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9.30 |
10.1 |
-- |
10.15 등록 |
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1종 |
희귀(중증암* 제외) *백혈병, 악성신생물 |
산정특례 자격 면제코드 진료비 식대 |
희귀 등록 1종 M005 진료비 면제 - |
- 1종 M015 진료비 면제 - | ||||
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중증(중증암*) *백혈병, 악성신생물 |
산정특례 자격 면제코드 진료비 식대 |
희귀&중증 등록 1종 M005 진료비 면제 식대 5% |
- 1종 M016 진료비 면제 식대 5% | |||||
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중증(기타암, 화상) |
산정특례 자격 면제코드 진료비 식대 |
중증 등록 1종 - - 식대 5% |
- 1종 M016 진료비 면제 식대 5% | |||||
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신 희귀(10.1.~) |
산정특례 자격 면제코드 진료비 식대 |
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희귀등록 1종 M015 진료비 면제 - | |||||
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2종 |
희귀(중증암* 제외) *백혈병, 악성신생물 |
산정특례 자격 면제코드 진료비 식대 |
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희귀등록 1종 전환 M015 진료비 면제 - | ||||
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중증(중증암*) *백혈병, 악성신생물 |
산정특례 자격 면제코드 진료비 식대 |
중증 등록 2종 - 진료비 5% 식대 5% |
- 1종 전환 M016 진료비 면제 식대 5% | |||||
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중증(기타암, 화상) |
산정특례 자격 면제코드 진료비 식대 |
중증 등록 2종 - 진료비 5% 식대 5% |
- 1종 전환 M016 진료비 면제 식대 5% | |||||
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신 희귀(10.1.~) |
산정특례 자격 면제코드 진료비 식대 |
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희귀등록 1종 전환 M015 진료비 면제 - | |||||