욕창 관리

[권은하]

욕창 관리

<출처: 알기쉬운 욕창관리 매뉴얼 –대한의학서적>

피부 층(Skin layer) ; 겉 à 안

-       표피(Epidermis)

-       진피(Dermis)

-       피하지방(Hypodermis, subcutaneous tissue)

얕은 욕창의 치료

l  포인트

n  얕은 욕창은 발적, 수포, 미란 ^. 얕은 궤양으로 분류된다.

n  얕은 욕창 치료인 경우 창상 면 보호와 습윤 환경의 유지가 중요하다.

n  일반적으로 드레싱재가 유용하지만 외용약을 이용하는 것도 괜찮다.

1.     발적

-       발적을 치료하는 재료는, 창상을 보호하면서 창상을 관찰하기 쉬운 조건을 가져야 한다.

-       투명 또는 반투명 드레싱재가 일차 선택이다. 그러므로 폴리우레탄 필름(Polyurethan films)이 적응이지만, 주위 피부의 손상이나 진피까지 미친 창상으로 판단되는 경우에는 얇은 하이드로콜로이드(Hydrocolloid)를 사용한다.

-       외용약으로 바세린 기재로 만들어진 Centella asiatica extract, Sodium fusidate, Azulene, 산화아연 연고 등이 쓰인다. 산화아연 연고는 진피까지 손상된 환부에는 사용하지 않는 것이 좋다.

	권장	특징 . 적용
드레싱재	*투명 필름(OpSite iv 3000, Tegaderm, Hydrofilms) *폴리우레탄 필름(OpSite-flexifix) *얇은 하이드로콜로이드(DuoDERM Extra Thin)	*투명(반투명), 창상 보호 *주위 피부의 손상이나 진피에 이르게 된 창상의 경우
외용약	*Centella asiatica extract(마데카솔 연고/분말) *Sodium fusidate(후시딘 연고)	*연고의 기본 성분인 바세린에 창상 보호 작용이 있다.

2.     수포

-       수포는 터트리지 않고 보호하며 치료할 수 있다. 그러나 접착성 드레싱재를 사용하여 나중에 떼어내려고 하면 수포가 터지고 표피가 벗겨지기 때문에 주의해야 한다.

-       수포를 그대로 유지하기 힘들면 수포와 주변을 소독하고 주사기를 사용하여 내용물을 흡입한 후 거즈나 폴리우레탄폼(Polyurethan foams)재로 덮어 놓는 것이 좋다.

-       외용약을 사용하는 경우에는 발적과 동일하게 연고를 도포하고 거즈로 압박하지 않게 고정하는 것이 좋다.

-       수포가 터져서 표피가 벗겨진 경우 삼출액이 누출되기 때문에 하이드로콜로이드 제품이나 폴리우레탄폼 제품을 사용하는 것이 좋다.

	권장	특징 . 적용
드레싱재	*폴리우레탄 필름 *얇은 하이드로콜로이드	*투명(반투명), 창상 보호 *주위 피부의 손상이나 진피에 이르게 된 창상의 경우
외용약	*Centella asiatica extract *Sodium fusidate	*연고의 기본 성분인 바세린에 창상 보호 작용이 있다.

3.     미란 ^. 얕은 궤양

-       삼출액이 있기 때문에 흡수성이 있는 드레싱재가 적합하다. 하이드로콜로이드나 얇은 폴리우레탄폼으로 주위 피부를 포함하여 덮어 습윤 환경을 유지하면 상피화가 촉진된다.

-       외용약을 단독으로 사용하는 경우에는 창상이 마르지 않도록 수시로 발라 주어야 하며, 마찰이 되는 부위는 외용약을 도포하고 드레싱재를 덮어 주어야 한다. 외용약을 오래 사용하면 접촉성 피부염이 발생하는 경우가 많이 때문에 주의가 필요하다.

	권장	특징 . 적용
드레싱재	*하이드로콜로이드(DuoDERM CGF) *폴리우레탄폼(Medifoam, Allevyn, Polymem, Mepilex)	*창상을 보호하고, 습윤 환경을 조성한다. *폴리우레탄폼은 삼출액 흡수성이 좋다.
외용약	*Centella asiatica extract *Sodium fusidate	*연고의 기본 성분인 바세린에 창상 보호 작용이 있다.

Opsite-flexifix

-       제품 특성 : 투명한 필름, 유연성, 독특한 롤 형태

-       Opsite film (옵사이트 필름)
필름은 방수/박테리아를 차단이 가능하며. 높은 수분 증발력이 피부가 숨쉬는 것을 가능하게 한다.
아크릴 접착제 성분은 드레싱 교체 시, 장시간 사용 후에 피부 손상의 위험성을 최소화한다.
굴곡진 부위에 적용이 유리하다.
옵사이트 플렉시픽스는 굴곡진 신체부위나 카테터 고정용 드레싱으로 쉽게 적용할 수 있다.

-       독특한 롤 형태
독특한 롤 형태이기 때문에 드레싱 고정을 안전하게 하며, 방수 가능할 뿐 아니라 빠르게 적용할 수 있어 경제적인 잇점이 있다.

-       적응증

다음과 같은 용도로 사용 할 수 있다.

n  1차 드레싱의 고정 (알레빈 ~ 하이드로셀룰라 폴리우레탄 드레싱)

n  카테터의 고정

n  말초 신경병증 환자의 통증 관리

n  leg bag, stoma 장치 주변의 피부 보호

-       사이즈 : 5cm x 10cm, 10cm x 10cm

DuoDERM

1)    DuoDERM CGF

- 습윤 보유 드레싱은 외부의 오염원이나 세균으로부터 상처를 보호하면서 정상적인 치유 과정을 돕는 최적의 습윤 치료 환경을 조성하여 상처를 관리한다.

- 삼출액이 중소량인 상처

- 가벼운 찰과성이나 창상, 열상, 가벼운 화상

- 하지 궤양, 당뇨성 궤양 및 욕창, 피부 이식 제공 부위, 기타 외과적 상처

- 1도 및 2도 화상

     2)  DuoDERM Extra Thin

        - 삼출액이 없거나 소량인 상처

        - 가벼운 찰과상, 수술 봉합 부위, 1도 화상 및 가벼운 화상

     3)  DuoDERM Kaltostat (Gel type)

        - 상처 삼출액을 흡수한 후, 젤 형태를 취하여 상처 표면에 습윤한 환경을 만들어 준다. 새롭게 생성된 육아 조직의 손상 없이 드레싱을 제거할 수 있으며, 출혈성 상처의 경우 지혈을 돕는다.

        - 칼토스타트는 듀오덤CGF 같은 커버드레싱의 사용이 필요함.

DESIGN(욕창 중증도 분류용, 욕창 경과 평가용)의 항목

Depth(깊이)	창상의 가장 깊은 부분으로 평가. 진피 전층의 손상(진피층과 동등한 육아조직이 형성된 경우도 포함)까지는 d, 피하조직을 넘는 손상은 D로 한다.
Exudate(삼출액)	드레싱 교환 횟수로 판정. 1일 1회 이하를 e, 2회 이상을 E로 한다.
Size(크기)	피부 손상부위의 장경(cm)과 단(cm)을 측정하여 각각을 곱한 수치(cm2), 100미만을 s, 100이상을 S로 한다.
Inflammation/Infection (염증/감염)	국소감염 징후가 없는 것을 i, 감염 징후가 있는 것을 I로 한다(감염 징후: 염증 징후 + 농, 악취).
Granulation tissue (육아조직)	건강한 육아조직의 비율을 측정하여 창상 전체의 50% 이상을 g, 50% 미만을 G로 한다(건강한 육아조직: 육아조직이 선홍색이고 높낮이가 균일하며 삼출액이 많지 않다.
Necrotic tissue (괴사조직)	괴사조직의 없음을 n, 괴사조직의 있음을 N으로 한다.
Pocket(포켓)	포켓 없음을 기재하지 말고, 포켓 있음을 –P로 한다.

깊은 욕창의 치료

l  포인트

n  깊은 욕창은 치료 과정에 따라 창상의 상태가 크게 변한다.

n  중증도 분류용 DESIGN 항목 중에서 Depth를 제외한 대문자 항목에 주목한다. 이것을 소문자로 바꿀 수 있는 치료 방침을 세운다.

n  첫 번째로 N->n(괴사조직의 제거)을 생각한다. 괴사조직이 존재하는 경우에는 적극적으로 제거한다.

1.     Nàn으로 하는 괴사조직의 제거

-       괴사조직의 제거에는 외과적 괴사조직절제술이 효과적이다. 그러나 단단하게 붙어있는 괴사조직을 제거하는 경우 출혈이 많을 수 있으므로 미리 친수성 외용제를 사용하여 밀착된 부분을 부풀려 놓으면 쉽고 안전하게 제거할 수 있다.

-       드레싱재로는 하이드로젤(Hydro-gels)을 권장한다.

-       외용약으로 항균성이 있고, 딱딱한 괴사조직을 융해시키며, 가격이 저렴한 silver sulfadiazine(실바딘, 실마진 1% 크림)이 좋다. 연한 괴사조직과 삼출액이 많은 경우에는 cadexomer iodine (Iodosorb 연고)을 사용할 수 있다.

-       연한 괴사조직을 제거하는 간단한 방법으로 wet to dry 드레싱이 있다. 거즈에 식염수를 적셔 환부에 놓은 후 거즈가 마르면 거즈를 떼어내는데 이때 거즈에 괴사조직이 붙어 같이 떨어져 나온다. 단점은 상피세포도 같이 떨어질 수 있기 때문에 상피화가 느려질 수 있고, 통증과 경미한 출현이 발생할 수 있다는 것이다. 습한 부위거나 삼출액이 많아 건조가 안되면 사용하기 힘들다.

	권장	특징 . 적용
외과적 괴사조직 절제술		*괴사조직과 건강한 조직과의 경계가 명료하게 된 단계에서 실시한다.
드레싱재	*하이드로젤(DuoDERM Hydroactive Gel, Purilon gel)	*융해작용에 의하여 괴사조직 제거 환경을 형성한다.
외용약	* Cadexomer iodine (Iodosorb 연고) * Silver sulfadiazine(실바딘, 실마진 1% 크림)	*괴사조직 제거 작용이 있다.

-       하이드로젤 드레싱재의 작용 기전

1)     건조된 창상에 하이드로젤 드레싱재를 충전하면 수분에 의하여 괴사 조직이 물러진다.

2)     괴사조직이 부풀어 오른다. 하이드로젤 드레싱에 함유되어 있는 용해물질에 의하여 괴사조직이 조금씩 녹아 없어지고, 상피화가 진행된다.

2.     Gàg로 하는 육아조직의 촉진

-       괴사조직 등이 제거되고 창상 치유과정의 염증기에서 증식기로 이행하면 육아조직 형성을 촉진하는 것을 목표로 욕창치료 계획을 세운다.

-       증식기에서는 섬유모세포와 상피세포의 성장과 이동을 위해서 습윤환경 유지가 필요하다. 일반적인 증식기 창상에서는 습윤환경을 유지하면서 삼출액 흡수가 잘 되고 세포의 이동과 성장을 저해하지 않는 폴리우레탄폼이 적합하다. 창상의 크기가 작고 삼출액이 적은 경우는 하이드로콜로이드 제품도 사용할 수 있다.

-       창상이 깊거나 삼출액이 다량일 경우 하이드로파이버 또는 알지네이트 제품을 사용하여 육아조직 증식을 촉진할 수 있다.

-       육아조직 형성을 촉진(Growth factor)하는 외용약으로는 Trafermin(피블라스트, 대웅제약), Tretinoin tocoferil(올세논, 유한양행), Recombinant human epidermal growth factor (이지에프, 대웅제약) 등이 있다.

-       대표적인 폴리우레탄폼 드레싱재

; Medifoam, Allevyn, Polymem, Mepilex

-       대표적인 하이드로콜로이드 드레싱재

; DuoDERM, Comfeel, RenoCare

	권장	특징 . 적용
드레싱재	*하이드로콜로이드 *폴리우레탄폼 *하이드로폴리머	*습윤환경을 형성하여 육아조직 성장을 촉진한다. 드레싱재가 육아조직 및 상피세포에 달라붙지 않아 드레싱 교체 시 손상이 적다.
	*알지네이트(Kaltostat, Seasorb, Algisite, Tegagen, Restore Calcicare ) *하이드로파이버(Aquace)	*과도한 삼출액을 흡수한다. *습윤환경을 유지한다.
	*음압창상치료	*욕창에 스폰지형 드레싱재와 음압 형성 장치를 연결하여 치료 *드레싱 교환 횟수를 줄인다.
외용약	*Trafermin	*육아조직 증식을 촉진하는 성장인자

-       음압 창상 치료법(Negative pressure wound therapy)

n  창상에 음압을 걸어주면 치유가 빨라지며, 삼출액이 많은 창상에서 드레싱을 자주 교환하는 번거로움을 피할 수 있다. 음압이 창상 치유를 촉진하는 기전은 몇 가지로 설명되는데, 첫째 음압이 창상치유과정에 있는 세포의 신호전달을 변화시켜 육아조직 성장을 촉진시킨다는 것이다. 두 번째 기전은 음압으로 빨아냄으로 인해서 창상 내 세균의 총수를 줄여 염증에 의한 치유지연을 방지한다는 것이고, 세 번째로 음압이 창상을 치유하는 세포의 표면에 힘을 가하여 세포의 활성을 증가시킨다는 것이다.

n  적용방법

1)     음압치료를 시작하기 전에 창상의 괴사조직은 제거해야 한다.

2)     창상과 주변 피부를 세정하고, 피부를 건조시킨다.

3)     음압치료용 스폰지를 창상 크기에 맞게 자른다. 스폰지가 피부 위로 올라오면 피부에 자극을 주므로 창상 내에 국한되도록 한다.

4)     밀봉용 필름을 창상보다 5~10 cm 크게 잘라서 스폰지와 주변 피부 위에 공기가 통하지 않도록 붙인다. 환자가 움직여도 공기가 새지 않도록 튼튼하게 붙이는 것이 음압치료에서 가장 중요하다.

5)     스폰지가 붙어 있는 밀봉 필름 중앙부에 1cm 크기의 둥근 구멍을 내고 원판 형태의 음압튜브를 붙인다.

6)     음압튜브를 음압펌프에 연결하고 압력을 75~125mmHg로 맞춘다.

n  음압펌프가 연속모드(continuous mode)와 단속모드(intermittent mode)가 있다. 단속모드가 창상의 혈액 순환에 이롭기 때문에 더 좋다는 보고가 있으나, 단속모드로 할 경우 공기가 새는 경우가 많고, 연속모드보다 환자가 불편해한다. 드레싱은 2~3일에 한번 교환하는 것이 일반적이다.

3.     Sàs로 하는 창상의 축소

-       창상이 작아지는 것은 첫 번째로 육아조직이 증식하고 그 위로 상피세포가 이동하고 증식하기 때문이며, 두 번째로 육아조직에 있는 근섬유모세포가 창상을 수축시키기 때문이다.

-       상피세포가 이동하기 위해서는 습윤환경이 필수이며 앞에서 설명한 바와 같이 폴리우레탄폼 제품이 가장 많이 쓰이고 삼출액이 많은 경우 하이드로파이버 또는 알지네이트가 쓰인다. 얕고 삼출액이 적은 경우는 하이드로콜로이드 제품을 쓰기도 한다.

-       육아조직의 증식과 창상의 축소에 따라 떨어뜨려 생각할 수 없고, 단지 상피화라는 단계를 더 고려한다는 면에서 약간의 차이가 있다. 외용약으로는 성장인자(growth factor) 제품인 이지에프(Nepidermin, 대웅제약), 피블라스트(Trafermin, 대웅제약) 등이 효과가 있다.

	권장	특징 . 적용
드레싱재	*폴리우레탄폼 *하이드로파이버 *알지네이트 *하이드로콜로이드	*창상으로부터 삼출액을 흡수하고, 창상에 적절한 환경을 형성한다.
	*음압창상치료	*욕창에 스폰지형 드레싱재와 음압 형성 장치를 연결하여 치료
외용약	*Trafermin *Nepidermin	*창상의 축소작용을 갖는다.

-       알지네이트 드레싱재(Alginate Dressing)

; Algisite, Kaltostat, Seasorb

4.     Iài로 하는 감염^.염증의 제어

-       드레싱재로는 삼출액이 많은 경우에 흡수성이 높고 세균억제 작용이 있는 은 함유 하이드로파이버 제품을 사용할 수 있으며, 삼출액이 적고 창상이 얕은 경우 은 함유 폴리에틸렌메쉬를 사용한다.

-       감염이 확인되는 창상은 외용약으로 감염 제어 작용이 있는 cadexomer iodine, silver sulfadiazine, 그리고 항생제 연고인 mupirocin(박트로반 연고)을 사용한다. 여러 가지 항생제 연고 중에서 mupirocin은 메티실린 내성 황색포도상구균(MRSA)을 포함한 그람양성균에 효과가 있기 때문에 많이 쓰인다.

-       감염 소견이 있으면 창상 내부에서 분비물 또는 조직을 채취하여 세균 동정 검사 및 항생제 감수성 검사를 시행한다. 검사 결과에 따라 항생제를 전신적으로 투여하면 국소감염증이 개선될 뿐 아니라 패혈증 등의 전신 합병증을 예방할 수 있다. 괴사조직이 존재하는 경우 제거하지 않으면 감염을 제어하기 힘들다.

	권장	특징 . 적용
드레싱재	*Silver containing hydrofiber *Silver-coated polyethylene mesh(Acticoat, Acticoat absorbent) *DACC(Sorbact)	*삼출액을 흡수하고 은 성분이 세균의 증식을 억제한다. *다량의 은 성분이 창상 표면으로 방출되어 감염제어 작용이 있다. 삼출액 흡수력은 적다. *미생물과 드레싱재의 소수성 상호작용으로 세균이 제거됨.
외용약	*Cadexomer iodine *Silver sulfadiazine *Mupirocin oint	*감염제어 작용

5.     Eàe로 하는 삼출액의 제어

-       드레싱재는 삼출액을 감소시키는 효과가 없다. 그러나 과잉의 삼출액을 흡수할 수 없는 드레싱재로 관리하면 창상의 치유 지연뿐만 아니라 주위 피부를 침연시키고, 상피화를 방해하고 세균의 번식을 초래하는 등 부작용이 많다.

-       과도한 삼출액을 흡수하고, 창상면에 습윤환경을 유지하면서 주위 피부의 침연 예방이 가능한 드레싱재로 폴리우레탄폼, 하이드로파이버, 알지네이트가 유용하다.

-       외용약으로는 삼출액 흡수작용이 있는 Cadexomer iodine(Iodosorb)이 적합하다.

	권장	특징 . 적용
드레싱재	*폴리우레탄폼 *하이드로파이버 *알지네이트	*과잉의 삼출액을 흡수하고, 창상면에 적당한 습윤을 유지하며, 주위 피부의 침연 예방 가능(단, 삼출액을 감소시키는 효과는 없다).
외용약	*Cadexomer iodine	*삼출액 흡수, 감염제어, 연한 괴사조직 제거 작용

6.     Pà(-) 포켓의 해소

-       드레싱재는 삼출액을 잘 흡수하고, 잔존하는 괴사조직의 융해 배제를 돕고, 육아조직 형성을 촉진하는 것을 사용한다.

-       알지네이트, 하이드로파이버 또는 포켓 내 삽입 가능한 형태로 만들어진 폴리우레탄폼을 포켓 속에 충전한다. 이때 포켓이 드레싱재로 압박되지 않도록 한다.

-       포켓 내에 괴사조직이 있으면 이것을 먼저 제거해야 한다. 외용약으로는 삼출액이 많으면 Cadexomer iodine이 유용하고, 적으면 성장인자 성분인 trafermin 등이 유용하다.

	권장	특징 . 적용
드레싱재	<삼출액이 많은 경우> *알지네이트 *하이드로파이버	*잔존하는 괴사조직의 융해.제거를 돕고, 육아조직 형성을 촉진
외용약	<삼출액이 많은 경우> *Cadexomer iodine	*괴사조직 제거, 감염억제, 삼출액 흡수 등의 다양한 역할을 한다.
	<삼출액이 적은 경우> * trafermin	*육아조직 증식을 촉진하는 성장인자 성분이다.

창상의 세정 방법

l  포인트

n  창상 관리의 기본은 세정이다.

n  체온 정도의 생리식염수 또는 증류수(수돗물도 가능)를 사용하여 세정한다.

n  창상은 비비지 않는다. 세척액에 압력을 가하여 분사하고, 배액이 투명하게 될 때까지 세정을 한다.

n  세정액의 양은 배액이 투명하게 될 때까지, 온도는 체온 정도가 적당하다.

1.     창상 세정의 목적

-       창상 세정의 목적은 창상 표면의 이물이나 괴사조직을 제거하여 국소 치유 환경을 갖추는 것이다. 창상 세정을 토하여 분비물을 깨끗이 제거하고, 창상 내에 존재하는 세균 수를 줄여 치유를 촉진시킨다.

2.     세정 방법

1)     세정액의 종류

*감염이 있는 경우는 소독액이 함유된 식염수 등으로 세척하는 것이 도움이 된다. 그러나 감염이 없는 경우는 소독약에 세포독성이 있으므로 생리식염수 또는 증류수, 수돗물을 사용하여 세정한다.

*창상 주위에 미란이 생긴 경우 수돗물을 이용하여 세정하면 통증을 수반하는 경우가 있다. 그 때에는 생리식염수를 이용하여 세정을 하면 통증이 완화된다.

     2)  세정압

         *괴사조직이 있는 경우에는 수압을 가하여 세정한다. 수압을 가함으로써 창상 면의 세균이나 괴사조직을 제거할 수 있다.

         *괴사조직이 제거되고 육아조직이 증식을 도모하는 시기로 이행될 때에는 창상 면을 가볍게 씻어내는 정도로 한다. 신생된 육아조직은 손상을 쉽게 받을 수 있으므로 압을 세게 가하면 손상을 입고 창상 면 치유의 지연이 발생한다.

         *구체적으로는 생리식염수 100ml가 들어있는 플라스틱 병에 18G 주사침을 장착하는 방법으로 세정을 하면 창상 면에 적정한 압을 가할 수 있다.

         *포켓 내에는 30ml 주사기에 카테터를 연결하여 포켓이 올라가지 않을 정도의 압을 가하여 세정한다.

         *제품화된 세정기를 사용하면 세정압 조절이 가능하고, 쉽게 세정할 수 있다.

     3)  세정액의 양

         *창상 면에 괴사조직, 농, 악취가 있는 경우에는 세정을 하는 빈도를 늘린다.

         *사용하는 세정액 양은 창상을 세척한 후 흘러나오는 세정액이 투명하게 되는 것을 기준으로 정한다.

     4)  세정액의 온도

         *체온 정도로 따뜻하게 세정액을 사용하여 환자에게 불쾌감을 주지 않도록 한다.

창상 주위의 세정 방법

l  포인트

n  피부의 pH에 가까운 약산성 세정제를 사용한다.

n  거품으로 부드럽게 감싸듯이 세정한다.

n  세정제가 남지 않도록 생리식염수 또는 증류수(수돗물도 가능)로 충분하게 씻어낸다.

n  세정제는 창상 내부에 사용하지 말고 창상 주위에만 사용한다.

1.     창상 주위의 세정 목적

-       창상 주위의 피부에는 삼출액이나 농, 땀, 배설물이 부착되고 오염되어 있다. 오염되어 있는 부위는 세균이 번식하기 쉽고 감염을 일으킬 위험성이 높다.

-       창상이 작아지는 것은 주위 피부에서 상피화가 진행되어 일어나므로 창상 부위 피부를 좋은 상태로 유지할 필요가 있다. 창상 치유가 촉진되도록 창상 주위 청결을 유지한다.

2.     피부용 세정제 : 피부의 pH와 가까운 약산성으로 피부에 부착된 더러운 물질을 씻어낸다.

-       Elta foam cleanser(Elta/아모젠) : 스프레이 형식으로 뿌리면 거품으로 변한다.

-       리모이스(알케어) : 천연 오일로 오염 물질을 없애고, 보습제 배합, 물 불필요.

-       Cleanser(Coloplast) : Cleanser는 비누나 물 대신에 병원미생물을 용해시켜 주고, 장루나 실금을 가진 환자들의 피부를 세척하는 데 효과적이다. 코코넛오일이 함유되어 있어 부드럽고, IPA(isopropylalcohol)성분으로 인해 접착잔여물을 제거할 수 있다. 또한, allatoin성분이 함유되어 있어 상처받은 피부의 치유를 촉진시킨다.