유잉육종(Ewing Sarcoma)

[박미나]

유잉육종(Ewing Sarcoma)

1. 개요

유잉육종은 골육종과 더불어 뼈에 생기는 대표적인 악성 종양입니다. 다만 골육종과는 달리 유잉육종은 뼈에서 가장 많이 발생하기는 하지만 뼈가 아닌 연부조직(근육, 인대, 연골)에서 발생하는 경우도 있습니다. 유잉육종으로 아동이나 젊은 층에서 나타나는데, 진단받는 환자의 80%에서는 20세 이전에 진단을 받습니다. 유잉육종은 팔, 다리 뼈 및 몸의 중심부위 뼈(골반, 척추등)에 고르게 발생하며 치료에 있어서 수술, 방사선요법, 항암화학요법이 필요합니다. 따라서 외과 의사, 방사선종양의학 의사, 소아청소년과 의사와의 긴밀한 협조가 치료 계획 수립에 매우 중요합니다. 치료의 목표는 환자의 기능을 최대한 보존하고 장기 후유증을 최소화 하는 것입니다. 대부분의 환자에서 진단 당시 이미 미세전이가 있다고 추정하고 전신 질환이라는 개념으로 치료하여야 합니다.

1. 병태생리

1. 유잉육종 계열의 종양(Ewing sarcoma family of tumor)

유잉육종은 뼈와 연부조직, 신경에 생기는 악성 종양으로 종양이 자라나는 조직에 따라 여러 가지 종류로 분류할 수 있습니다. 이런 종양들은 유사한 유전적인 원인으로 오게 되기에 서로 연관이 있는 것으로 보고 있습니다.  

1. 뼈에 생기는 유잉육종(Ewing sarcoma of bome)  : 유잉육종의 80% 이상을 차지하며, 주로 대퇴골, 골반, 어깨뼈 등에 주로 생기게 됩니다.

2. 체외뼈유잉육종(Extraosseous Ewing sarcoma) : 물렁뼈 처럼 뼈주변의 연조직에서 발생하기도 합니다.

3. 말초속질모세포종(peripheral primitive neuroectoderaml tumor) : 몸의 여러곳의 신경조직에서 발생하기도 합니다.

4. 아스킨종양(Askin tumor) : 흉곽내 또는 폐에서 발생하기도 합니다.

1. 호발부위

원발 부위가 사지 특히 골간인경우가 50%, 골반 20%, 척추 12%, 상지 12% 정도로 발생합니다.

1. 증상과 징후

종양이 발생하는 위치, 종양의 크기, 종양이 자라는 속도, 환자의 연령과 발달 정도 등의 요소에 따라서 다양한 증상과 징후가 나타납니다. 종양이 발생한 부위에 통증 및 국소 종괴로 나타나는 것이 가장 흔한 증상입니다. 발열, 체중 감소, 골수염과 유사한 전신 반응이 나타날 수 있습니다. 그러나 종양이 발생한 부위에 따라서 증상이 많이 차이가 날 수 있는데, 예를 들면 흉벽에 발생한 큰 종양은 호흡곤란을 일으킬 수 있으며, 척추 주변에서 발생한 경우에는 척추 신경을 압박하여 운동마비 혹은 배뇨 이상 등을 유발할 수 있습니다.

1. 유잉육종의 진단

1. 병력 청취 및 진찰

증상 발현 시기 및 증상/징후의 양상, 정도 등을 확인하여 병변의 위치와 진단, 치료 방침을 결정하는데 도움을 받습니다.

1. 영상검사

1. 단순 방사선 촬영( x-ray)

:뼈에 통증 및 국소 종괴가 있으면 단순 방사선 촬영을 하게 되는데, 유잉육종의 경우 뼈의 중간 부위에 경계가 불분명한 파괴적 병변이 보이고, 골피질의 침식과 주변 연부조직으로의 침윤으로 인해 얇은 막이 겹쳐진 듯한 골막반응(양파껍질 모양)과 같은 특징적인 소견을 볼 수 있습니다. 하지만 단순 방사선 촬영에서 특징적인 소견을 보이지 않는 경우가 더 많아 골수염을 비롯한 다른 질병과의 감별이 꼭 필요하게 됩니다.

1. 병변 부위 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상촬영(MRI)

:병변의 침범 범위와 주위 혈관, 신경으로의 침윤정도 등을 찾게 됩니다. 수술이나 방사선 치료의 범위를 결정하고, 항암약물치료의 효과도 판정합니다.

1. 양성자방출단층촬영 (PET-CT)

:포도당을 에너지원으로 사용하는 세포가 분포한 곳을 찾는 검사로 포도당을 많이 사용하는 곳은 정상적으로 뇌, 콩팥 등이 있으며, 그 외에 신체 부위에 포도당 과다 사용 부위가 검게 관찰되는 경우, 종양이 위치하고 있음을 의심하게 됩니다. 유잉육종에서는 환자의 20~30%가 폐, 뼈, 골수 등에 전이를 하게 되어

1. 전신 뼈 동위원소 촬영(Whole body bone scan/ WBBS)

:전이된 종양을 발견하기 위해서 관절이나 뼈에 문제를 찾는데 사용됩니다. 조영제를 정맥주사 한 후에 스캔용 카메라로 전신 뼈를 찍는 검사 입니다.

1. 골수검사(bone marrow biopsy)

혈액을 생산하는 뼈의 가운데 위치한 수에 암세포가 전이, 침윤되어 있는지를 확인합니다. 유잉육종은 골수에 전이되는 경우가 약 11% 가량 됩니다.

1. 조직검사

유잉육종을 진단하고 치료계획을 수립하는데 중요합니다. 병리학전문의가 현미경을 이용해 형태를 확인하고, 필요한 경우 특수 염색을 하여 진단하게 됩니다. 기본 현미경 검사는 수일 걸리지 않지만, 특수 염색으로 최종 진단해야 하는 경우가 흔하므로 시간이 일주일 이상 많이 소요 됩니다.

1. 세침흡인검사 (fine needle aspiration biopsy) : 바늘을 이용, 조직이나 액체를 흡인하여 검사 합니다. 빨리 검사할 수 있지만 조직 형태를 확인하기 힘들어 유잉육종에 잘 사용하지 않습니다.

2. 바늘조직검사 (core needle biopsy) : 수술을 하지 않고도 굵고 길쭉한 조직을 얻어내어 확진할 수 있는 유용한 검사입니다. 대개 초음파를 이용하여 검사할 부위를 특정하고, 굵은 바늘을 이용 조직을 얻어냅니다. 국소 마취가 필요하며, 나이가 어린 경우 수면 또는 전신마취를 해야 할 수도 있습니다. 간혹 위험한 부위에 종양이 있는 경우, 바늘조직검사가 어렵거나 합병증을 초래할 수 있습니다.

3. 수술적 조직검사 (open biopsy) : 가장 확실한 진단방법이나, 수술의 부담이 있습니다. 바늘조직검사가 유용하지 않다고 생각되거나, 간단한 수면마취가 오히려 호흡곤란을 유발할 가능성이 높은 경우 (예, 가슴에 종양이 있어 폐를 압박하는 경우, 목에 종양이 있어 기도를 누르는 경우 등), 아예 수술적 조직검사로 진행하는 경우도 발생합니다.

1. 위험군 분류

유잉육종은 원발부위로부터의 전이 여부에 따라 전이성 또는 국소성 두 단계로 구분할 수 있습니다.

1. 치료방법

유잉육종의 치료는 수술, 원발 부위의 국소 조절을 위한 방사선 치료, 원발부위의 크기를 줄이고, 미세전이를 없애기 위한 항암화학요법으로 구성이 됩니다. 최근 유잉육종의 치료에 시행하고 있는 치료방침은 국소 치료 전에 항암화학요법을 시행함으로써 전이를 치료할 뿐 아니라 원발 종양의 크기를 줄여 국소치료를 용이하게 합니다. 이후 국소치료는 크게 수술적 제거와 방사선 치료로 나눌 수 있습니다.

1. 방사선 치료

유잉육종은 방사선 치료에 매우 반응을 잘하는 종양으로 종양의 국소 치료 방법으로 치료를 많이 이용하고 있습니다.

1. 수술

유잉육종의 경우 종양의 국소 치료로 방사선 치료를 많이 이용하고는 있지만 방사선 조사에 의한 2차 악성종양(특히 골육종)의 발생 및 골 성장의 장애들이 초래될 수 있어 최근에는 수술로 국소 치료를 시도하기도 합니다.

1. 항암화학요법

복합항암화학요법으로 종양의 크기를 빠르게 감소시킬 수 있으므로 일반적으로 국소 치료 이전에 항암화학요법을 시행하고 있습니다. 주로 사용되고 있는 항암제로는 빈크리스틴(Vincristine), 독소루비신(Doxorubicine), 싸이클로포스파마이드(Cyclophosphaminde) 등이 있으며, 이포스파마이드(Ifosfamide) 와 에토포사이드(Etoposide)를 추가함으로써 생존률이 향상되고 있습니다. 일반적으로 상기의 항암제를 병합하여 약 1년 정도의 기간 동안 항암화학요법을 시행하고 있습니다.

1. 고용량 항암화학요법 및 조혈모세포 이식

진단 당시 전이가 동반되어 있는 경우 고용량 항암화학요법 및 조혈모세포 이식을 시행합니다. 자가조혈모세포 이식술은 고용량 항암화학요법을 하기 위한 방법 입니다. 통상적인 용량으로 암을 치료하기 어려운 경우 상용량의 5~10배에 달하는 고용량의 항암제를 일시에 투여하는 방법을 고려할 수 있습니다. 이 경우, 항암제에 의하여 조혈모세포 (골수에서 혈액을 만들어내는 조상 세포)가 항암제에 의해 모두 파괴되므로, 이를 보충해주는 방법을 써야 합니다. 이것이 바로 자가조혈모세포 이식입니다. 자가조혈모세포 이식을 위해서는 자가조혈모세포 채집 (또는 수득)을 해야 하는데, 세브란스병원 성분헌혈실에서 누워 4시간 정도 채집하는 과정이 필요합니다. 이 과정은 마치 헌혈과 같아서 크게 위험하거나 힘들지 않지만, 연령이 어리거나 상태가 불안한 경우, 합병증이 발생할 수도 있으므로 주의해서 시행하게 됩니다.

자가조혈모세포 채집의 시기는 백혈구의 생성을 자극하는 생성촉진제 (G-CSF)를 투여하여 백혈구 수치가 상승하는 때를 적기로 판단하지만, 사람에 따라서 그 반응이 다르므로 쉽게 채집되기도 하고 수회에 걸쳐 반복 채집하여도 잘 채집되지 않는 경우도 있습니다.

1. 치료에 따른 예후

과거 수술이나 방사선 치료만으로는 장기 생존률이 10% 내외였는데, 근래에는 진단 당시 전이가 없는 종양의 경우에는 항암제 병합용법 및 방사선 치료로 75%가 장기 생존을 하고 있습니다. 다만 종양의 발생 부위에 따라서 예후에 차이가 있으며, 골반부위에 발생한 경우 예후가 비교적 불량하고, 원위부 뼈, 늑골, 피부, 피하 조직에 발생한 경우에 에후가 좋은 편 입니다. 또한 진단 당시 어릴수록 예후가 좋으며, 수술로 제거한 후 시행한 조직검사에서 수술 이전에 시행한 항암화학요법에 반응이 좋은 경우에 예후가 양호 합니다.

진단 당시 이미 전이가 되어있는 경우에는 30%에 못 미치는 장기 생존률을 보이는데, 특히 골수나 뼈에 전이가 되어있는 경우가 폐에 전이가 되어 있는 경우보다 예후가 더 나쁩니다. 진단 당시에 전이가 동반 되어 있는 경우에는 최근에 생존률을 향상 시키기 위해 고용량 항암 화학 요법 및 말초 조혈모세포이식이 시도되고 있습니다.