정의
음식물을 섭취하게 되면 섭취된 음식물은 소화기관을 거쳐 대변으로 배설됩니다. 대장 및 직장은 이러한 소화기관의 마지막 부위이며, 소화, 흡수되고 남은 음식물이 통과하는 곳으로, 주로 수분 및 전해질의 흡수가 일어납니다.
대장은 약 2m이며, 맹장, 상행결장, 횡행결장, 하행결장, S상결장, 직장으로 나누어지며 장은 파이프 모양의 관강으로, 안쪽에서부터 점막, 점막하 조직, 근육층, 장막하 조직, 장막으로 구성됩니다.
대장암과 직장암은 각각 대장과 직장의 점막에서 발생하는 악성 종양으로 대장점막이 있는 대장, 직장의 어느곳에서나 대장암이 발생할 수 있지만 가장 자주 암이 생기는 부위는 S상 결장과 직장입니다.
원인
대장암의 원인으로는 전체 대장암의 약 10~30%를 차지하는 유전성 요인과 우리가 스스로 조절하고 미리 원인을 피함으로써 대장암을 예방할 수 있는 환경적인 요인이 있습니다.
유전적 요인으로 발생하는 대장암 중에는 20～30대에 수백 개에서 수천 개의 선종이 대장에 발생하여 설사, 복통, 직장 출혈 등의 증상을 나타내며, 45세까지 95%의 환자에서 암이 발생하는 가족성 용종증과 대장암을 포함하여 각종 암에 걸릴 위험성이 많은 질환인 유전성 비용종증 대장암이 있습니다.
환경적 요인으로는 과다한 동물성 지방 섭취 및 육류 소비(특히 붉은 고기) 등은 대장암의 발생을 촉진하는 인자로 작용하며, 비만 환자에서 인슐린 저항성이 증가하고 IGF-1이 증가하여 장점막을 자극함으로써 대장암 발생을 증가시킬 수 있습니다.
증상
다른 고형암의 경우에서처럼 조기 대장암에서는 대부분 별다른 자각 증세를 느끼지 못하며, 진행암의 경우 약 70% 이상에서 증상을 느낍니다. 우측대장암의 경우, 대장의 굵기가 비교적 크고 소화물이 머무는 시간이 좌측에 비해서 상대적으로 짧기 때문에, 소화장애, 혈변(특히 검은색 변), 복통을 느끼며, 진행해 가면서 전신무기력, 만성 실혈에 의한 빈혈 증상인 어지럼, 빈맥, 숨이 차는 경우가 동반되기도 하고, 체중 감소와 우측 복벽에서 암 덩어리가 만져지기도 합니다.
반면에 대장이 비교적 가늘고 소화물의 정체가 많은 좌측결장암에서는 배변과 관련된 증상이 빈번하며 혈변(핏덩어리 또는 선혈이 섞인 변), 배변 습관의 변화, 잔변감, 변 굵기의 감소, 점액변, 복통이 나타나며, 체중 감소를 일으키거나 직장과 마주하고 있는 방광을 누르게 되어 배뇨 불편이 나타나기도 합니다.
진단
건강검진 시 분변 잠혈 반응검사를 실시하는데, 이는 대변에 포함되어 있는 극소량의 출혈까지도 확인하여 대장암 존재 가능성을 알려 주는 간단한 검사입니다. 그러나 실제로 대장암을 확인하기 위해서는 반드시 추가적인 진찰과 검사가 필요합니다. 전체 대장암의 약 3분의 2 이상이 직장과 에스상결장(직장 위에 있는 S자 모양의 결장)에 발생하기 때문에 직장 수지 검사와 에스상 결장경 검사를 먼저 실시합니다. 집게 손가락을 직장 내에 깊숙이 집어넣으면 항문 입구로부터 8~10cm 상방에 위치하는 종괴도 만질 수 있습니다. 에스상 결장경 검사는 직장수지 검사로 만질 수 없는 상부의 직장 및 에스상 결장까지도 관찰할 수 있기 때문에 전체 대장암의 40~60%를 발견할 수가 있습니다.
이보다 더 근위부에 있는 대장암을 관찰하기 위해서는 대장관장사진(바륨관장사진)이나 대장내시경검사가 필요합니다. 대장내시경검사는 암의 존재 유무를 관찰함과 동시에 조직검사를 할 수 있으며 경우에 따라 용종을 절제하여 치료까지도 할 수 있는 장점이 있습니다. 일단 암으로 진단이 되면 암의 침습 정도(암이 대장벽을 어느 깊이까지 뚫고 들어갔는가?)나 전이(암이 림프절이나 다른 장기로 퍼지는 것) 여부를 파악하기 위해 전산화단층촬영(CT)이나 직장 초음파검사를 실시하여 치료에 대한 계획을 세우게 됩니다.
그리고 건강 검진 시 혈액 중에 암 태아성 항원(CEA)이라고 하는 암 표식자를 측정하는 경우가 있는데 이는 암을 발견한다는 뜻에서는 의미가 없기 때문에 불필요한 검사입니다. 그러나 일단 대장암으로 확진된 환자에게는 근치적 절제 수술 후 추적 관찰 시 재발 가능성에 대한 지표로서 큰 도움이 되며 수술 전에 암의 진행 정도 예측에도 어느 정도 도움이 됩니다.
치료
대장암의 치료는 진행 정도에 따라 달라집니다. 암이 점막 내에 국한되어 있는 경우에는 내시경적으로 충분히 절제가 가능합니다. 최근에는 점막하층까지 침범한 경우라도 내시경적으로 절제한 뒤 잘라낸 면에 잔여 암 조직이 없고, 림프관이나 혈관침범의 증거가 없다면 추가 수술 없이 정기적인 추적검사를 받으면서 경과를 관찰할 수 있습니다. 이러한 내시경적 시술의 가장 큰 장점은 수술을 피함으로써 삶의 질을 높일 수 있다는 것입니다. 그러나 점막하층 이상을 침범하는 상당수의 대장암의 경우 수술적 치료를 고려하게 됩니다.
치료 정도에 따라서 근치적 수술과 정상완화 수술로 나누어지며 대장암의 발생 부위에 따른 수술로서 좌반 및 우반결장절제, 전방절제, 복회음절제 등으로 나눌 수 있습니다.
한편 암의 진행 정도에 따라 수술의 범위가 결정되는데, 이를 기준으로 표준수술, 최소수술, 확대수술로 분류할 수 있습니다.
수술 시 사용하는 기구와 재료에 따라서 전통적인 개복술, 내시경 및 복강경 절제술, 내시경 미세절제술, 초음파, 냉동침, 레이저, 방사면역지침 및 원격조종로봇 수술로 나눕니다. 이러한 수술기구는 환자의 상태 및 특이성, 병의 진행 정도와 개별 수술자의 익숙한 습관에 따라서 결정되며 고가의 첨단기구를 사용한다고 해서 반드시 최고의 수술이 이루어지는 것은 아니며 경험과 지식이 갖추어진 전문 외과의사에 의한 정확한 적용이 가장 중요합니다.
수술에서는 암을 철저히 제거하며 가능한 생리적 기능을 유지하는 것이 가장 중요한데 근치적 수술은 가능한 한 미세한 암 병소까지 제거해 주는 것을 말하며, 고식적 수술은 근치를 이루지 못하는 경우에 환자의 증상을 줄이고 삶의 질을 높일 수 있는 수술방법을 말합니다. 이러한 수술의 범위는 암의 위치, 암의 성장 특성, 현미경적 소견, 개인 특성을 고려하여 결정하게 됩니다.
표준수술은 가장 보편적인 근치수술방법으로서 일반적으로 제2병기 및 제3병기에서 시행하고 절제가 가능한 제4병기도 포함됩니다. 수술범위는 암부위와 파급 위험이 있는 장간막, 혈관, 림프절을 동시에 일괄 제거하는 것입니다. 특히 직장암은 그 위치와 해부학적 구조가 까다롭고 골반과 비뇨, 생식기가 매우 근접하며 중요한 혈관이 분포하고 있으므로 가장 수술이 힘든 부위입니다. 이 경우 항문기능의 보존 여부에 따라 항문괄약근 보존수술(저위전방절제술)과 항문괄약근 제거수술(복회음절제수술)로 나누어지며 최근 20년 이래 골반자율신경을 가능한 한 일부라도 보존하는 수술을 시행하여 수술 후 배뇨 및 성기능의 장애를 최소화하고 있습니다.
최소수술은 비교적 초기암(제1병기 및 일부 2병기)에 사용하며 절제범위가 표준수술에 비해 적고 장관과 인접장기의 기능을 그대로 유지할 수 있다는 장점이 있지만 인접 전이암을 제거할 수 없고 재발의 위험이 높기 때문에 대부분의 진행암에서는 사용할 수 없습니다. 최근 내시경초음파 및 자기공명영상을 통한 정확한 병기 진단과 적절하고 안전한 수술 전 항암방사선치료에 의해서 최소수술의 적용이 다소 늘어나고 있습니다.
확대수술은 국소재발 위험이 큰 주변장기 파급암과 재발암에서 사용하며 골반림프절근치절제, 골반장기적출술, 전이암절제 수술 등이 이에 해당됩니다. 수술 범위가 크고 수술 시간과 수술 시 출혈 등이 상당수에서 동반되며 결과적으로 수술 후 합병증이 앞에서 이야기한 표준수술 및 최소수술에 비해 빈번하게 동반될 수 있습니다.
고식적 수술은 증상완화 수술로써 진행암에 의한 소화관 기능부전 시 동반되는 심각한 영양결핍 및 대사장애, 대장의 특성상 파열 시 심각한 감염성 합병증, 통증 및 출혈 제거와 예방을 위해 사용되며 여기에는 고식적절제술과 장루를 만들어 주는 장조루술, 병변부위를 우회시켜 장관을 연결해 주는 우회술 등이 있습니다.
과거에는 대장암의 치료에서 항암제를 사용하는 화학치료나 방사선치료는 수술 후 잔여암세포를 제거하는 보조적인 치료수단으로 여겨져 왔지만, 근래에는 새로운 약제와 치료방식의 개발 및 적용을 통해 수술을 보다 근치적으로 시행할 수 있게 하고, 일부 말기암에서 증상의 경감을 위한 고식적인 목적 이외에도 수술과 함께 근치수단으로 병용하고 있습니다.
화학요법의 경우 근래 암세포의 생물학적 특성과 대사를 구성하는 물질에 대한 표적치료제의 개발로써 괄목할 만한 치료효과를 보이고 있습니다. 대체로 병기에 따라서 제2병기에서는 위험군에서 선택적으로 사용하게 되며, 제3병기 및 제4병기에서는 각각 근치수술 후 재발방지와 잔여암의 사멸 및 성장억제 목적으로 사용하게 되며 대략 10~45%의 억제효과를 보입니다.
항암치료 시 암세포뿐만 아니라 정상조직에도 약물의 독성이 파급되게 되므로 다소간의 합병증은 피할 수 없는데 여기에는 소화기 장애 및 장염, 면역억제, 피부소양증 및 탈모, 신경계 독성, 신장 및 간독성이 있습니다. 이러한 합병증은 보조치료제 및 완화요법으로 다소 경감시킬 수 있으며 전문의와의 상담을 통해 대부분 해결할 수 있습니다.
방사선 치료는 대부분 직장암에서 사용하며, 제3병기 이후에서 수술 전이나 수술 후에 사용되는데 수술 전에 사용하는 경우는 절제 범위를 줄이거나 일부 하부 직장암에서 항문괄약근보존술을 가능하게 할 수 있으며, 항암제를 동시에 투여하여 두 가지의 치료 효과를 서로 높여 주는 효과를 보입니다.
이 밖에 증상완화 목적의 고식적 방사선치료를 시행할 수 있는데, 이는 괴사 및 염증성 합병증의 감소, 통증 및 출혈조절, 장폐쇄 경감을 목적으로 합니다. 방사선치료에서도 암조직뿐만 아니라 정상조직에 방사선이 일부 투여되므로 여러 가지 합병증이 나타날 수 있는데 여기에는 창상이 잘 아물지 않거나 피부괴사, 골수기능억제, 직장염 및 출혈이 있습니다.
최근 방사선 조사에서도 기술적인 측면과 치료방법이 향상되어 암 부위에 보다 많은 용량을 투여하여 치료효과를 높일 수 있도록 개발되고 있으며 정위방사선, 싸이버나이프, 양자선 및 중입자선 치료가 사용되고 있습니다.