어깨질환 재활치료의 일반적인 원칙

[조영훈]

어깨질환 재활치료의 일반적인 원칙

(General Principles of Shoulder Rehabilitation)

 많은 병적인 상태가 어깨관절 구조물에 영향을 끼칠 수가 있다. 근골격계의 다른 부분과 마찬가지로 어깨의 이상 또한 하나 또는 그 이상의 구조물에 이상을 동반하는 급성 손상의 결과일 수도 있고 또는 전체 어깨 구조물의 정상 기전을 천천히 변화시키는 반복적인 미세한 외상의 결과일 수도 있다. 급성 또는 만성 손상은 동작, 힘 그리고 안정성에 이상을 초래한다. 세 가지 모두 재활치료로 효과적으로 치료될 수 있다.

 어깨의 이상적인 움직임은 네 가지 관절의 조화로운 움직임으로 발현되므로 각각의 관절들은 주의깊게 평가되어야 하고 장애는 치료되어야 한다. 평가에 있어 육안적으로 분명히 알 수 있는 불안정성, 광범위한 근육 파열 또는 동작의 심각한 손상은 쉽게 진단되지만, 반드시 쉽게 치료되는 것은 아니다. 어깨 상완와관절(glenohumeral joint)의 내회전 손상에 의한 위팔뼈 전위(translation)의 증가, 회전근개의 약화에 의한 위팔뼈머리의 상부 이행(migration) 또는 승모근 또는 전거근의 약화에 의한 어깨뼈의 비정상 위치 등과 같은 미세한 소견은 진단하기 어렵고 치료하기도 어렵다. 성공적인 재활치료를 위해서는 병적 상태를 인지하고 치료하는 것이 병적 상태가 정상 어깨 기능에 미치는 영향을 이해하는 것만큼이나 중요하다. 병적상황과 관계없이 재활치료의 목표는 기능을 회복시켜 환자로 하여금 손상 전의 활동 상태로 돌아가게 하는 것이다.

 특정한 어깨 재활치료의 방침의 성패를 결정하는 가장 중요한 요소는 올바른 진단을 내리는 것이다. 현재의 건강관리 전달 체계에서는 일차 진료 의사가 어려운 근골격계 손상을 치료하는 일이 흔하다. 진단과 치료에도 불구하고 환자 상태가 호전되지 않는다면 치료자는 적절한 영상의학적 검사(예를 들면, 방사선 사진, CT 혹은 MRI)를 통하여 더 세밀하게 검사하도록 요청해야 한다. 예를 들어 고정된 위팔뼈머리의 후방전위는 초기에 치료하는 의사의 80%에서 간과되는 진단명인데 이는 액와측면 방사선촬영(axillary lateral radiograph)으로만 적절히 진단할 수 있다. 특정한 이상은 실제로 환자의 운동활동에 수반되는 적응(adaptation)의 한 형태일 수도 있음을 인지하는 것도 중요하다. 예를 들어 던지기 선수에서는 전발 관절낭의 헐거워짐과 90도 외전시 증가된 외회전이 관찰된다. 이러한 양상은 GIRD(glenohumeral internal rotation deficit)나 이차적 충돌 증후군에서도 보일 수 있다. 그러나 이와 같이 과도한 외회전을 유지하는 것은 이상적인 던지기 메커니즘에 필수적이다.

 재활치료를 계획함에 있어 몇 가지 사항들이 고려되어야 한다.

• 기계적 파열의 유형과 정도
• 문제의 만성도
• 회전근개와 어깨 근조직의 근력과 지구력
• 어깨 주위 연조직의 유연성
• 환자의 재활 이후 수준에 대한 기대 정도와 활동 수준

 재활치료는 회전근개와 견갑부 근육의 역동적인 안정성을 통하여 통증의 제거와 기능적 움직임의 회복에 초점을 맞추어야 한다. 모든 치료 활동에 있어서 충돌(impingement)이나 아탈구를 촉발하는 통증호(painful arc)와 자세는 피해야 한다.

△ Shoulder impingement

(이미지 출처 : http://www.rsispecialist.co.uk/impingement-syndrome-london.php)

△ Painful arc

(http://morphopedics.wikidot.com/physical-therapy-management-of-shoulder-impingement-syndrome)​

 조직 과민성(Tissue irritability)은 예후와 목표, 초기 중재적 치료 그리고 운동 진행의 속도를 결정하는 주요 요인이다. 이것은 환자의 염증 정도를 반영하기 때문에, 초기 평가 및 치료 기간 동안 계속 평가되어야 한다.

 일반적으로 어깨의 정상 기능을 회복하기 위해서, 손상 혹은 수술 후 재활은 조기 운동(early motion)으로 시작되어야 하고 조직 회복(tissue healing)을 고려한 능동 혹은 수동적 관절가동범위(ROM) 또는 관절 운동을 포함하여야 한다. 통증의 감소와 건 치유 촉진을 포함한 조기 운동(early mobilization)의 장점은 신체의 다른 부분에서도 잘 정립되어 있다. 엄격한 고정은 회전근개의 억제, 근 위축, 부적절한 신경근육 조절을 유발하고 더 큰 장애를 초래할 수 있다. 어깨 복합체의 능동 운동이 부족해지면 상완와관절(glenohumeral ligament)과 견갑흉부관절(scapulothoracic joint)의 정상 역학 관계를 약화시킨다. 그러나 임상의사나 의뢰의가 수술적 치료에 영향을 준다고 생각한다면 이러한 운동은 제한되어야 한다. 약한 정도의 관절 운동은 제1형 기계 수용체를 통하여 관절낭의 신장이나 변형 없이 통증 조절에 도움을 준다.

 근력 강화는 환자가 기능적 목표를 위해 진행하는 동안 회복되는 구조를 고려해야 한다. 그러기 위해 운동의 적절한 방법이 고려되어야 하고 그 방법에는 등척성(isometric), 구심성(concentric), 편심성(eccentric) 훈련, 혹은 열린(open-)·닫힌(closed-) 사슬 활동(chain activity)이 있다. 각각의 운동에 있어 결과적인 운동의 총량도 고려되어야 한다. 이런 요인들은 환자의 현재 재활단계에 관절 부하 정도가 적합한지를 좌우한다.

 어깨 재활에 있어 견갑흉부근육(scapulothoracic musculature)을 포함하는 것이 중요하다. 견갑흉부근육은 어깨의 안정적 기반이 되며 견갑흉부관절(scapulothoracic joint)의 역동적 안정장치(dynamic stabilizer) 역할을 함으로써 어깨의 이상적 기능에 필수적이다. 어깨의 약화는 근육 발화 패턴(muscle firing pattern)과 견갑상완리듬(scapulohumeral rhythm)에 영향을 줌으로써 견봉하충돌(subacromial impingement)을 유발할 수 있다.

 운동사슬의 통합(Integration of the kinetic chian)은 완벽한 어깨 재활을 위해 주장되어 왔다. 상지의 근육활동은 근위부에서 원위보로 일어나며 내재된 운동 조절 패턴을 반영한다. 몸통과 다리는 에너지와 힘을 상지에 전달하는 것으로 상지의 움직임에 기여한다. 역학사슬(Kinetic chain)이 내재된 기능적 움직임 패턴은 재활 과정에 있어 반드시 통합되어야 한다.

 치료적 운동은 어깨 이음구조 근조직의 강화와 함께 신경근육의 재교육(neuromuscular re-education)도 포함하여야 한다. 회전근개의 역할은 상완와관절(GH joint)의 역동적 안정성을 제공하는 것과 어깨뼈 안전장치(scapular stabilizer)와 함께 상지의 지속적이고 조화로운 움직임을 가능하게 하는 것이다. 근육 조직화 패턴과 운동감각(kinesthesia)은 특정한 중재 기술을 통하여 강화될 수 있다. 동요 훈련(Perturbation training), 율동적 안정화(Rhythmic stabilization), 고유수용성신경근촉진운동(Proprioceptive neuromuscular fascilitation activity)은 치료의 주요 구성 항목이다.

 어깨 복합체에서, 통증을 유발시키기 어려운 자세에서 더 자주 유발시키는 자세로 운동해 나가는 것이 중요하다. 예를 들면 팔을 옆에 붙인 상태에서 외회전을 하면 90도 외전 상태에서 외회전을 할 때보다 덜 위협적이다. 그러나 만약 환자의 기능적 목표가 오버헤드 운동에 있다면 90도 외전 상태에서 외회전하는 자세로 운동하는 것이 필요하다. 덧붙여서, 비록 엎드린 자세에서 완전히 외회전한 상태로 수평면 상 외전을 할 때 전기근육검사(EMG) 상으로 극상근에 높은 활동도가 기록되지만, 동시에 충돌 증후군(impingement syndrome) 환자에서는 통증을 촉발할 수 있다. 재활의 초기 단계에서는 선 자세에서 어깨뼈 상승운동(scapular elevation)으로 대체하는 것이 바람직하다.

 재활의 마지막 단계는 스포츠 활동으로의 복귀이다. 환자가 플라이오메트릭 운동에 충분한 근력가 신경근 조절 능력을 회복한다면 이 운동은 근력을 증대시키고 회전근개와 어깨근의 최대 발화를 가능하게 하여 높은 속도를 요하는 운동으로의 전이에 필요한 과정을 제공할 수 있다. 추가로 인터벌 스포츠 프로그램은 개개인의 스포츠 활동 욕구에 맞추어 훈련을 진행할 수 있다.

 중량 부하 운동으로의 복귀는 많은 이들의 목표이다. 점진적인 저항성 운동(progressive resistive training)은 통증이 적거나 없고, 완전한 관절가동범위(ROM)를 보이며, 당면한 욕구를 수용할 만한 힘과 손상된 조직이 적절하게 회복될 시간이 주어진다면 허용될 수 있다. 장비에 적응하는 것과 상지의 자세, 통증 유발 자세를 피하는 것에 대한 교육 역시 이루어져야 한다. 예를 들어 후방 불안정성을 가진 환자는 벤치 프레스 중에 상지의 '록킹 아웃(locking out)'을 피해야 하는데 이 자세가 후방 전단력(posterior shear)을 높이기 때문이다. 비슷하게 전방 불안정성을 가진 환자는 전방 관절낭이 신전되는 자세(어깨관절의 90도 외전, 90도 외회전)를 피하고 싶어 한다.

※ 참고 문헌 : Brotzman, Manske. 《근골격계 질환의 진단 및 재활치료》 한미의학. 2012. 84~86쪽